1、一、便秘药物的选择1、膨胀性导泻剂：又称为膨松剂,主要为含纤维素和欧车前的各种制剂,小麦麸皮、琼脂、甲基纤维素、车前子制剂等。2、渗透性导泻剂：不易吸收的盐类：如硫酸镁、硫酸钠(芒硝) 、磷酸氢二钠和磷酸二氢钠组成的复方制剂等。不易吸收的糖、醇类：如乳果糖(杜密克) 和聚乙二醇(PEG)等。3、润滑性导泻剂:如液体石蜡、甘油制剂等。4、刺激性导泻剂: 联苯酚类:如酚酞(果导)、比沙可啶 (便塞停)等。蒽醌类:如大黄、番泻叶、芦荟等。5、胃肠动力剂：代表药物有西沙必利、普芦卡必利。6、中药治疗泻下药的概念以泻下药为主要组成，具有通导大便，荡涤实热、排除积滞、攻逐水饮等作用，可以泻下里实证的一类方
2、剂。主要治疗胃肠积滞，实热内结，脘腹胀痛，或脏腑有寒凝积滞 ，或水饮内停引起的严重水肿，胸腹积水体质壮实者，或虚 、实便秘。根据泻下剂的不同作用，可分为寒下剂、温下剂 、润下剂、逐水剂和攻补兼施剂中药辨证治疗：口服、灌肠、穴位贴敷中成药治疗：口服中医药与西药治疗便秘的疗效比较中药处方药与非处方药治疗便秘的疗效比较中药泻剂治疗便秘的不良反应中成药治疗便秘的不良反应中药治疗便秘评价存在的问题中药泻剂的有效性和安全性：中药治疗便秘的主要分为 5 种证型，分别为肠胃积热型、肝脾不调型、肺脾气虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型。不同证型遣方用药。目前，蒽醌类泻剂的不良反应报道居多。现临床应用的中药泻下剂，大多
3、均为含蒽醌类的刺激性泻药，大黄、芦荟、番泻叶、决明子等药味都含有蒽醌类成分，由含有上述药味组成的中成药，如牛黄解毒片、通便灵、复方芦荟胶囊、枳实导滞丸、新清宁片、胆宁片、麻仁润肠丸、六味安消胶囊以及现在被广泛应用的减肥药排毒养颜胶囊等。若偶尔的便秘和短时间的应用，不会产生泻药依赖，也不会形成结肠黑变病；若是长期滥用会损伤结肠平滑肌神经细胞，从而导致结肠对肠内容物刺激的反应性降低，使结肠运动功能紊乱，动力下降，继而发生更严重的便秘，甚至引起结肠黑变病的发生。中医药与西药治疗便秘的疗效比较马继征等系统评价中药治疗慢性功能性便秘的疗效及安全性。共纳入 21 个研究，合计2602 例患者。Meta 分
4、析结果显示：中药能改善慢性功能性便秘患者的症状及结肠传输功能，其疗效优于促胃肠动力药有效率 RR=1.18，95%CI （1.12，1.25） ；痊愈率 RR=1.59，95%CI（1.35，1.88） 及泻剂有效率 RR=1.18，95%CI （1.10，1.27） ；痊愈率 RR=1.65，95%CI（1.29，2.10） ；中药联合促胃肠动力药疗效优于促胃肠动力药有效率 RR=1.21，95%CI（1.09，1.34） ；痊愈率 RR=1.41，95%CI（1.11，1.79） 。结论 部分中药治疗慢性功能性便秘安全有效，但因尚缺乏高质量的研究，目前还不能得到较为可靠的结论。中药处方药与
5、非处方药治疗便秘的疗效比较李琰等系统评价中医药辨证治疗与非处方药治疗功能性便秘疗效。有 5 篇随机对照试验共 349 名病人满足纳入标准，合并效应量 OR = 3. 07，95% CI(2. 14，4. 43);合并效应量的检验 Z = 6. 04， P 0. 00001，表明中医药辨证治疗便秘相对中成药非辨证治疗有明显疗效优势。中药泻剂治疗便秘的不良反应大黄、芒硝、火麻仁、牵牛子、甘遂等。功效：通利大便、泻下积滞、荡涤实热、攻逐水饮、寒积（里实证）中药泻剂的不良反应及原因分析药物自身的毒性及用量不当 配伍不当 用药不当或时间过长 过敏反应忽视个体差异 不合理的辩证用药药物自身的毒性及用量不当
6、牛黄解毒片：循环系统严重不良反应致死亡 1 例: 药物不良反应杂志报道 1 例 1. 5 岁男性患儿，因大便干燥家长自行给药 1 片，口服。不良反应发生在药后 1h，主要症状为:颜面水肿，继而出现抽搐，颜面及四肢末梢发绀，呼吸心跳停止。查体: 神志不清，呈昏迷状态，双眼瞳孔 4 5 mm，对光反射迟钝，颜面、口唇及四肢末梢发绀，四肢末梢凉，呼吸急促，心音低钝，BP 35/0 mm-Hg，体温 39 ，腹部膨隆，四肢松软。实验室检查提示患儿肝、肾、心功能损害。立即给予吸氧及抗过敏治疗，发绀有所缓解。次日患儿症状加重，抢救无效死亡。牛黄解毒丸( 片) ，用类非处方药，主要成分为人工牛黄、雄黄、石膏
7、、冰片、大黄、黄芩、桔梗、甘草。苦寒辛凉，清热解毒。用于头晕目赤，咽干咳嗽，风火牙痛，大便秘结，牙龈肿痛，口舌生疮，目赤肿痛等。说明书标不良反应尚不明确。有人认为多数不良反应的发生与所含雄黄有关，因雄黄的主要成分是 As2S2，在体内部分被吸收且排泄缓慢，若过量可致胃、心脏、肝脏、中枢神经系统损害，致周围神经炎及皮疹等。配伍不当大黄及其制剂不宜与复方甘草合剂同服，因大黄中的鞣质与甘草酸反应生成沉淀，影响疗效。用药不当或时间过长含蒽醌类（大黄、芦荟、番泻叶、虎杖、决明子、何首乌）的中成药：如牛黄解毒片、通便灵、复方芦荟胶囊、枳实导滞丸、新清宁片、胆宁片、麻仁润肠丸、六味安消胶囊大黄附子丸、一清胶
8、囊、大黄蟅虫丸、龙荟丸、青宁丸、肾衰宁胶囊、以及现在被广泛应用的减肥药排毒养颜胶囊等。若偶尔的便秘和短时间的应用，不会产生泻药依赖，也不会形成结肠黑变病；若是长期滥用会损伤结肠平滑肌神经细胞，从而导致结肠对肠内容物刺激的反应性降低，使结肠运动功能紊乱，动力下降，继而发生更严重的便秘，甚至引起结肠黑变病的发生。大黄：大黄除可引起胃肠道反应外，曾有报道 2 例老年患者因长期服用(2 年) 大黄苏打片，每日 15-21 片，引起严重的缺铁性贫血 ，血红蛋白下降到 5-5.6g，当减少用药量并补充铁等维生素 C 后恢复正常。通过炭末在肠道内转运时间和排泄时间研究以及肠道内水分测定等证明，大黄作用部位在
9、大肠，是一种大肠性致泻剂，而铁主要在大肠中吸收，认为导缺致铁的原因可能为，大黄导泻作用干扰了铁的吸收;大黄鞣酸可能与 Fe 结合成不溶性复合物，妨碍了吸收;苏打中和了胃酸 ;干扰了铁与维生素 C 螯合，妨碍了铁的吸收。过敏反应中国中药杂志报道一例苁蓉通便口服液：神经系统不良反应 1 例。女性老年患者，有脑梗死及高血压病史。因大便不畅服用该药，服用前 1 h 曾用生理盐水清洁灌肠。服用剂量为 10mL。不良反应出现在服药后约 10 min，主要症状为惊厥，患者自述头痛、头晕厉害，3 min 后开始呕吐，全身出现严重抽搐，体温 38. 4 。立即停药并给予抗过敏治疗，1 h 后症状消失恢复正常。次
10、日连续大便 5 次且稀不成形。15 d 后患者再次因大便不畅服用该药，仅服用 5 mL，服药后 10 min，患者又出现畏寒发抖，全身抽搐，口吐白沫，大小便失禁，体温 38. 9 。立即停药给予抗过敏治疗后恢复正常，此后未再使用苁蓉通便口服液。还有报道 1 例哮喘病人服大黄苏打 4 片后，出现皮肤痒疹、红斑，哮喘加重，经斑贴试验证实为大黄致敏。云南白药、牛黄解毒丸、羚翘解毒丸、六神丸等，易引起过敏反应，轻者出现皮肤瘙痒、固定性红斑等，严重者可出现剥脱性皮炎、上消化道出血和内脏损害。 忽视个体差异个体对中药的耐受性差异很大，尤其是病理状态或疲劳营养不良时更为明显，另外妇女哺乳期就对许多药物反应敏
11、感。孕期用药一些药物短期使用对孕妇和胎儿是安全有效的，如乳果糖，麦麸等。但也有一些药物存在问题，比如蓖麻油、番泻叶、大黄等刺激性的泻药易引起子宫收缩、腹绞痛；液体石蜡因它可减少母体对脂溶性维生素的吸收，使新生儿易发生低凝血酶原血症(因缺乏维生素 K)而致出血 21等在临床上均不宜使用。 可以导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的中成药，为妊娠禁忌。含有毒性较强或药性猛烈的药物组份，如砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。 可能会导致妊娠期妇女流产等副作用，属于妊娠慎用药物。通经祛瘀类：桃仁、红花、牛膝、蒲
12、黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等行气破滞类：枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁等辛热燥烈类：干姜、肉桂等滑利通窍类：冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等儿童用药：儿童使用中药应注意生理特殊性，根据不同年龄阶段儿童生理特点，选择恰当的药物和用药方法，儿童中药用药剂量，必须兼顾有效性和安全性非儿童专用中成药应结合具体病情，在保证有效性和安全性的前提下，根据儿童年龄与体重选择相应药量。一般情况 3 岁以内服 1/4 成人量，35 岁的可服 1/3 成人量，510 岁的可服 1/2 成人量，10 岁以上与成人量相差不大即可。老年人用药：由于老年人活动减少，膳食中缺少纤维素，而且多伴有全身性
13、疾病如糖尿病、尿毒症、脑血管意外、帕金森病等。经常服用多种药物，如抗抑郁药、钙离子拮抗剂、利尿药、抗胆碱类药物以及镇痛剂等，都是促发便秘的因素，临床上治疗老年人便秘的报道较多，方法多样，药物治疗方便，患者依从性高，但是，由于老年人肝肾功能较差，注意联合使用多种药物（便秘、高血压、糖尿病、精神病类药物等）的安全性。不合理的辩证用药中医讲究整体观念和辨证施治，病证有寒、热、虚、实之分，药物也有寒、热、温、凉之性。若热证用温剂，犹如火上浇油；寒证用凉剂，可谓雪上加霜。中药泻剂的合理使用中药治疗便秘的主要分为 5 种证型，分别为肠胃积热型、肝脾不调型、肺脾气虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型。各型之间常互相
14、兼挟或演变。肠胃积热型多因饮酒过度或过食辛辣，使得胃肠积热，或因阳邪入里化热，热盛伤津所致。表现为大便干燥硬结，甚则腹胀疼痛，口干口臭，烦躁身热，面红，小便短赤，舌红苔黄且干、脉滑实等。治法：清热通腑，行气润肠。（1） 中药汤剂：麻子仁丸加减（2） 中成药：麻仁润肠丸、麻仁丸、黄连上清丸牛黄解毒丸、清宁片、通便灵胶囊、通便宁片、三黄片、一清胶囊等。注意事项：本类药性质寒凉、易伤胃气，老人、儿童以及素体脾胃虚寒者慎服。肝脾不调型多因情志不畅，忧愁、思虑过度，或饮食积滞，导致脾胃气滞，大肠传导功能失常。表现为饮食减少，胁腹痞满、嗳气、欲便不畅、甚则腹满胀痛，舌淡红苔薄腻，脉弦。治法：疏肝解郁，行气
15、健脾。（1） 中药汤剂：六磨汤加减（2） 中成药：1）木香槟榔丸2）枳实导滞丸3）枳术胶囊4）四磨汤口服液5）六味安消胶囊6）逍遥丸注意事项：正气虚弱，神倦脉弱者慎用。肺脾气虚型大便并不干硬，虽有便意，临厕无力努挣，挣则汗出气短，便后疲乏，腹无胀痛，面色 白，神疲气怯，舌淡苔薄，脉弱。治法：补脾益肺，润肠通便。（1）中药汤剂：黄芪汤加减、补中益气汤加减、四君子汤加减。（2）中成药：补中益气丸、芪蓉润肠口服液、玉屏风丸、复方黄芪益气口服液注意事项：实热证禁服，感冒发热时停服。肝肾阴虚型多见于年老体弱、病后或产后体虚者，津液不足，不能润滑肠道所致，大便干结如栗，面色萎黄无华，口干少津，眩晕耳鸣，腰膝酸软，心悸怔忡，两颧红，排便费力，舌偏红少苔，脉细弱。治法：滋水涵木，培本润肠。（1） 中药汤剂：增液汤加减、一贯煎加减、四物汤加减（2） 中成药：六味地黄丸、五仁润肠丸、左归丸脾肾阳虚型多见于年老体衰、久病者。多因虚寒胀冷，阳气不足，寒气凝结所致。大便干或不干，粪蓄肠间而无便意，虽有便意而努挣乏力，便出艰难，排时汗出短气，便后疲乏不堪，腹胀喜暖，小便清长，面色 白，长期依赖泻剂，不服泻剂则数日不行，舌淡苔厚腻，脉沉迟。治法：补益脾肾，温阳通便。中药汤剂：济川煎加减中成药：苁蓉通便口服液、金匮肾气丸、附子理中丸、右归丸。
