1、 科研样品 出入境申请表 项目名称： 样品名称： 申请单位： （盖章） 地 址： 邮政编码： 联 系 人： 电 话： 传 真： 申请日期： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会科技教育司制 填写说明： 1、申请人在填写申请表前，应仔细阅读关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知及有关文件。 2、按申请表的格式，如实地逐项填写。 3、填写申请表要求字迹工整、清晰。 4、申请表一式 2 份连同有关材料（项目批准文件复印件或单 位证明、项目申请人与国外机构中 、 英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等），经所在单位审查同意后上报。 5、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。 6、表格不够
2、可另附页，或登陆国家卫生和计划生育委员会网站 下载。 7、本申请表可以复制，复印时请用 A4 复印纸，并于左侧装订成册。科研样品 名 称 总数量 及单位 规 格 出 (入 ) 境 拟出（入） 境 日 期 包装 每包装容量 包装 数量 样 品 来源 样 品 用途 样品毒性情况拆检注意事项 出（入）境口岸 外方输出 （接受）单位 名称 中文 英文 地址 中文 英文 负责人姓名 电话 项 目 简 况 名 称 批准文号 批准机构 中方 单位 名称 地址 类别 A.工商企业 B.科研事业 C.其他（请注明）： 负责人姓名 电话 本单位审查意见： 法人代表（签章） 公 章 年 月 日 省、自治区、直辖市卫生 计生委 专家组意见： 负责人签字： 年 月 日 省、自治区、直辖市卫生 计生委 意见： 负责人： 公 章 年 月 日
