1、河南大学第一附属医院城市公立医院改革培训政策研究规划室 刘何根2017年6月,一、新医改启动以来医改重点工作的简要回顾二、我省医改重点工作取得的显著成效三、公立医院综合改革的主要内容 四、三明医改的经验介绍五、漯河医改的经验介绍六、医改的几点思考,汇报提纲,“全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付等改革。” 2017年3月5日李克强总理政府工作报告,刘延东：全面取消药品加成,这是破除以药补医必须迈出的一步，也是医改的重要的标志性成果。 7月底前，各市要出台实施方案，9月30日前要全面推开公立医院综合改革，务必全部取消药品加成。不论隶属关第、不
2、论层级类型，所有公立医院都要从大局出发，积极参加属地公立医院综合改革。,2017年3月28日在全国医改电视电话会议上讲话指出,一、新医改启动以来医改重点工作的简要回顾,一、新医改启动以来医改重点工作的简要回顾,方向明确、路径清晰、措施得力、成效显著加强五项基本医疗卫生制度建设：分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管,一、新医改启动以来医改重点工作的简要回顾,中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）提出五项重点改革： 加快推进基本医疗保障制度建设 初步建立国家基本药物制度 健全基层医疗卫生服务体系 促进基本公共卫生服务逐步均等化 推进公立医院改革试点,一
3、、新医改启动以来医改重点工作的简要回顾,国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发201211号）提出：加快健全全民医保体系巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制积极推进公立医院改革,一、新医改启动以来医改重点工作的简要回顾,县级公立医院综合改革：关于县级公立医院综合改革试点指导意见（国办发201233号）关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知（国卫体改发201412号）关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见（国办发201533号）,一、新医改启动以来医改重点工作的简要回顾,城市公立医院综合改革：关于印发公立医院改革试点指导意见的通知（卫医管发
4、201020号）关于城市公立医院综合改革试点的指导意见（国办发201538号）,二、我省医改重点工作取得的显著成效,二、我省医改重点工作取得的显著成效,（一）基层医改成效显著建立了公益性的管理体制和长效性的经费保障机制，保障了基层医疗卫生机构平稳运行。积极创新人才使用制度，充分调动医务人员的积极性。深化人事制度改革，初步建立新的用人机制。建立规范性的基本药物采购机制。全面落实村医各项政策，筑牢了农村网底。全面化解基层医疗卫生机构债务。基本公共卫生服务均等化领域得到了加强。基层医疗卫生服务能力显著提升。,二、我省医改重点工作取得的显著成效,（一）基层医改成效显著（二）全民医保体系全面建立基本医保
5、实现全覆盖城乡居民大病保险全面推开启动困难群众大病补充医疗保险,二、我省医改重点工作取得的显著成效,（一）基层医改成效显著（二）全民医保体系全面建立（三）公立医院综合改革持续深化县级公立医院改革成效明显关于县级公立医院综合改革实施方案（豫政办201295号）关于推进县级公立医院综合改革的实施意见（试行）（豫政201467号）城市公立医院综合改革加快推进,二、我省医改重点工作取得的显著成效,抓龙头：通过深化县级公立医院综合改革，提升县域龙头医院服务水平，发挥好县级医院的龙头作用补短板：就是按照“填平补齐”原则，持续推进县乡村三级医疗机构标准化建设破瓶颈：全力实施基层卫生“369人才工程”，提升县
6、乡村医疗卫生人员整体素质能力建机制：通过医保支付、资源共享、双向转诊、远程会诊等机制创新，促进优质医疗资源纵向流动重保障：健全多层次医保体系，充分发挥医疗保障托底保障功能求突破：全面开展家庭医生签约服务，实现每个家庭都拥有健康签约团队的目标,三、公立医院综合改革的主要内容,三、公立医院综合改革的主要内容,目标：“四个可以”，百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续要求：“三个回归”，公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能依靠：“三个依靠”，公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新途径：“三医联动”，医药
7、、医保、医疗三医联动；“四级联推”市、县、乡、村四级医疗机构联推主线：建机制、堵浪费、调结构、增效益,三、公立医院综合改革的主要内容,具体目标：明确各级各类医院的功能定位，落实政府责任，构建现代医院管理制度构建公立医院维护公益性、调动积极性、保障发展可持续性的运行新机制县级公立医院改革是实现大病不出县，城市公立医院改革是构建整合型的医疗服务体系，实行分级诊疗,三、公立医院综合改革的主要内容,（一）构建现代医院管理制度1、明确公立医院功能定位 城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提
8、供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。,三、公立医院综合改革的主要内容,（一）构建现代医院管理制度1、明确公立医院功能定位2、落实政府责任 全面落实政府对符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损以及承担的公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等投入政策。 领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。,三、公立医院综合改革的主要内容,（一）构建现代医院管理制
9、度（二）构建公立医院运行新机制1、建立科学的公立医院补偿机制公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道腾空间、调结构、保衔接取消药品加成，破除以药补医机制，按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，建立科学合理的补偿新机制，实现新旧机制的平稳转换。,三、公立医院综合改革的主要内容,腾空间、调结构、保衔接第一步是“腾空间”，有3条途径： 一是取消药品加成。 二是降低药品和耗材采购流通环节虚高价格，降低医院运行成本。 三是规范医疗服务行为。主要措施有三种： 第一，促进合理用药，合理用材，开展处方点评，制定辅助性、营养性等药品重点监控目录，加强抗菌药物管理，加强
10、骨科、介入类、止血类耗材监管； 第二，大力推进临床路径管理； 第三，扩大按病种付费覆盖面。,三、公立医院综合改革的主要内容,腾空间、调结构、保衔接第二步是“调结构”，就是要利用降低药品耗材费用、规范医疗服务行为等腾出的空间，抓住窗口期调整医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，降低大型医疗设备检查治疗和检验等价格，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，理顺不同级别医疗机构和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。,三、公立医院综合改革的主要内容,腾空间、调结构、保衔接第三步是“保衔接”，医保支付、
11、财政补助政策和人事薪酬制度“三个衔接”要同步跟进、无缝对接。调整的医疗服务价格要及时按规定纳入医保支付范围，确保群众负担总体不增。政府补偿部分要及时落实到位，确保医院负担总体不增。认真落实习总书记“两个允许”要求，结合实际合理确定公立医院薪酬水平，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例，并建立动态调整机制。,三、公立医院综合改革的主要内容,（一）构建现代医院管理制度（二）构建公立医院运行新机制（三）推进编制人事薪酬制度改革关于编制改革 试行员额制备案管理关于创新公立医院人员编制管理的实施意见（试行）的通知（豫编办2016214号）。关于人事制度改革 在编制总量内，对医院紧缺、高层次人才，可按规定
12、由医院采取考察的方式予以招聘，结果公开（国办发201538号）。关于薪酬制度改革 “两个允许”：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平、允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励（习近平总书记在全国卫生与健康大会上）,四、三明医改的经验介绍,（一）改革政府管理（二）改革医药体系（三）改革医保体系（四）改革医疗体系,四、三明医改的经验介绍,（一）改革政府管理敢于担当，政府承担起基本医疗保障的民生责任。1.领导责任。坚持“一把手”挂帅，建立健全医改领导小组，理顺管理体制，打破多头管理局面，把涉及公立医院改革的有关医药、医保、医疗等职能部门归口管理，集中到一位市领导分管，全
13、权负责，全面统筹改革工作，形成高效的改革决策和推进机制，奠定了三医联动的基础。2.保障责任。明确政府办医的边界，即公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务的投入由政府负责，改革前的2011年财政投入为1.4亿元，改革后2012年至2015年分别为1.8亿元、3.4亿元、2.6亿元、4.2亿元。并且明确改革前医院的债务由政府承担。,四、三明医改的经验介绍,（一）改革政府管理3.管理责任。（1）组建三明市医疗保障局。将市人社局有关医疗保险、生育保险管理职责，市卫计委有关药品耗材集中采购职责，市财政局有关拟定医保基金、生育基金的预决算职责，市医管中心有关医疗保险定点医疗机构、市本级零
14、售药店的资格审查、管理等职责进行整合，划入新成立的医疗保障管理局,以更好的落实“三医联动”。（2）优化医疗资源合理配置 。科学制订医疗卫生发展规划，明确区域卫生资源配置标准 、加强重点专科建设、扶持中医药事业发展 、设立卫生人才培养专项资金 、加强卫生人才引进与培养 。,四、三明医改的经验介绍,（一）改革政府管理3.管理责任。（3）建立健全现代医院管理制度。深化人事制度改革。弱化二级以上公立医院编制管理，将现行公立医院编制使用审批制改为备案制，合理核定各级公立医院人员规模，由公立医院自主考录聘用人员。三是深化分配制度改革。严格执行工资总额政策，医院工资总额计算以不含检查化验收入的医务性收入（即
15、剔除药品耗材成本、检查化验收入）为基数，切断医务人员工资与药品耗材、检查化验等收入的直接联系。,四、三明医改的经验介绍,（一）改革政府管理3.管理责任。（4）研发医改系统软件。包括政府部门管理软件系统、医保支付监管、结算软件系统、医院内部运行管理软件系统（HIS、电子病历、Ris/Pscs、Lis、体检、手术麻醉、心电、病理、移动医护查房、电子申请单、用药安全合理、医院感染、输血、抗菌药物、植入耗材追溯、消毒灭菌追溯、医务管理、护理管理、预约中心等等）、药品耗材合理使用和招标采购平台系统软件、健康三明公共卫生服务平台软件系统、居民健康档案等，建立标准统一的集成平台，实现区域检验、检查、诊断、治
16、疗，实现分级诊疗、双向转诊，建成互联互通的区域卫生信息平台，三明医改系统软件包可免费提供和安装。,四、三明医改的经验介绍,（一）改革政府管理4.监督责任。一是把医改工作纳入各级政府绩效考核，卫生计生行政部门负责规范医务人员的诊疗行为，加强医疗质量和医疗安全管理，定期开展处方点评分析、用药量排名分析等。二是启动医保在线监控，及时纠正违规问题，规范医疗服务行为，促进医疗行为回归医学本质。三是强化医院财务管理。 建立公立医院运行报表通报制度；规范医院的设备更新和采购行为；建立科学合理的工资总额制度；加强对结余结转资金的分配、使用管理，医院结余90%用于事业基金，职工福利基金5%，奖励基金5%；,四、
17、三明医改的经验介绍,（二）改革医药体系1.对重点药品进行监控将目录中辅助性、营养性、高回扣、“疗效不确切、价格很确切”的129个“神药”药品品规列为重点跟踪监控目录，监控当月药品支出就下降1673.03万元。2.实行联合限价采购。所有公立医疗机构为整体，联合宁波、珠海、乌海、玉溪等省外城市，按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，在保证质量的前提下，实行最低价采购，严格执行“一品两规”、“两票制” ，实行集中采购配送。3.实施药品和耗材（包括检验试剂）零加成。通过调整医疗服务收费标准消化86.76%，按属地原则兑现财政补助药品差价的10%，剩余的药品差价3.24%，由医院通过加强内部管理消
18、化。,四、三明医改革的经验介绍,（三）改革医保体系1.实行“三保合一”，组建成立市医疗保障基金管理中心。2. 实行“基金统筹”管理。3.实行次均费用限额付费。4. 住院费用全部按病种付费。5.开设便民门诊。解决慢性病、常见病患者的用药需要，明确要求各家公立医院开设便民门诊，便民门诊的诊察费一律每人每次18元，由医保基金全额报销。同时，明确规定同一患者在医院同一科室多次就诊的，48小时内不得重复收取诊察费，以杜绝医院重复收费行为；,四、三明医改革的经验介绍,（四）改革医疗体系1. 建立科学的考核评价体系。建立一套包括6大类40项的考评体系，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等
19、方面进行全面考核，确保医疗安全，保证医院持续健康发展。2.实行医生年薪制。打破原有按事业单位同样对待的工资制度，落实向能者倾斜、向一线倾斜、多劳多得的分配制度，在公立医院实行医生（技师）年薪制。参照国际上医生收入一般为社会平均收入3-5倍的惯例，对临床医师类、技师类医务人员按照级别和岗位，实行不同等级年薪，提高医生的合法收入和待遇，住院医生、主治医生、副主任医生、主任医生封顶年薪分别为10万元、15万元、20万元、25万元。,四、三明医改革的经验介绍,（四）改革医疗体系3. 实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。年薪计算工分由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成。基础工分由职务、职称和
20、工龄工分构成，基础工分比例不超过工分总额30%。工作量工分以门（急）诊人次数、出院人次数、疾病诊断相关分组（DRGs）、职能部门和岗位职责要求，计算各科室、各部门不同单元的工分数量。奖惩工分包含医疗质量、帮扶基层、救援任务、患者满意度、医疗事故、药占比、每门（急）诊和住院次均费用、医疗纠纷等项目。每员工的实际年薪=工分数工分值（工分值=全院工资总额全院总工分数）。,四、三明医改革的经验介绍,（四）改革医疗体系4.控制过度检查、过度用药、过度治疗。药品、耗材的直接费用比重降低到30%以下，医务性收入比重提高到70%以上（其中检查化验25%以下、床位诊察护理20%以上、手术治疗25%以上）。（1）
21、控制过度用药。对129个辅助性、营养性药品进行重点监控，对53个病种限制输液。（2）控制过度治疗。严格控制抗菌药物使用，二级以上医院每月将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布，对连续三个月排名在前三名的抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医生进行诫勉谈话。,五、漯河医改革的经验介绍,在取消药品加成的同时，调高5项医疗服务收费价格：护理费调整共14项：三级医院护理费上调7元；市直二级医院上调6元；区级医院上调5元住院诊查费：三级医院上调7元；市直二级医院上调6元；区级医院上调5元治疗费：市第一人民医院上调20%，其他试点医院上调10%。本次血透和腹透两个项目不予调整。不调整的血透
22、项目3项，不调整的腹透项目6项,五、漯河医改的经验介绍,手术费：市第一人民医院上调25%，其他市直医院上调18%；区级医院上调15%。床位费上调比例不超过百分之十。大型医疗设备收费价格下调6%，分别为磁共振项目共35项，CT项目共8项，PET-CT项目共9项。（此项目均为非治疗性检查项目）,调整后的医疗服务项目按照医保政策规定纳入医保支付范围，适度提高报销基数，总体不增加患者实际负担。,五、漯河医改的经验介绍,完善评价监管机制 建立以公益性为核心的医院考核评价机制，引导公立医院履行社会责任，出台了漯河市城市公立医院绩效考核评价管理办法（试行）和漯河市城市公立医院绩效考核评价实施细则的通知，设立
23、公益性质、服务评价、运行机制、医院管理、医德医风等5个大项27小项的考核指标，考核结果与院长、职工工资总额、评先评优等挂钩。 同时，强化对公立医院费用控制、财务运行等监管，建立信息公开制度，定期公示医院相关信息，主动接受社会监督。,五、漯河医改革的经验介绍,六、医改的几点思考,（一）医改是一把手工程，党委政府一把手的政治决心和敢于担当以及充分授权是改革的先决条件。（二）政府必须承担起医改责任，改变有关医疗、医药、医保等政府职能部门由多个领导分管“九龙治水”的现状，必须由一位领导统一分管，充分授权，全权负责，才能保证医改的顺利推进。（三）医改制度设计必须从大健康、大卫生的角度来考虑，必须上下联动
24、：城市公立医院、县级公立医院、基层医疗机构、社区医养结合和健康保健统筹协调推进，从医药医保医疗“三医联动”的先后顺序推进，才能保证各项改革不掉链子，特别是要实行“三保合一”才能扭转扭曲的医保支付制度。,六、医改的几点思考,（四）药品耗材的招标要按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，才能够真正挤压药品价格虚高中的“水分”。（五）堵住药品耗材的浪费是决定医改成功的最关键的环节。堵住浪费、最大限度地挤出药价虚高水分，才能腾出空间来调整、理顺医疗服务价格，体现医务人员的劳务价值，提高医药总收入的含金量，大幅度的增加医院实际收入（医务性收入），提高医务人员的薪酬待遇，调动积极性。三明改革前的201
25、1年22家医院总收入16.9亿元，而医务性收入加上药品加成才6.7亿元。改革五年后的2016年，总收入25.93亿元，比改革前只增长了9.03亿元，但医务性收入却达到17.33亿元，,六、医改的几点思考,（六）取消药品加成，仅仅是开始医改的第一道门，不会减轻老百姓的就医负担，绝对不是医改的核心，但这个门槛必须先通过。把取消加成当成改革的核心和最终目标，医改是不会成功的。（七）提高运行效率、控制成本支出是医院管理的永恒主题。要建立健全各项制度，用制度管医务人员的医疗服务行为。,六、医改的几点思考,（八）医院给予临床药学更加的重视将药剂科的工作重点转移到用药分析、治疗药物监测、不良反应的分析和预警、合理用药的有效指导上建立建全临床药师工作制度、查房制度，规范药历书写，加强“ 三基” 训练等借鉴美国医院药房在管理上高度信息化和精细化，药师与技术人员分工明确的工作模式使医疗服务模式从“医-护”结合向“ 医-药-护”结合转变,领导重视是医改成功的根本部门协调是医改成功的关键深入调研是医改成功的基础科室支持是医改成功的保障,六、医改的几点思考,医改是世界性难题，只有进行时，没有完成时。我们要认真学习医改的有关政策文件，学习借鉴试点医院的先进经验，深入推进我院的各项改革，调动全院职工的积极性，切实把改革成果转化为人民群众的健康福祉和获得感，以优异成绩迎接党的十九大胜利召开。,结束语,谢 谢！,
