1、 南京市医学科技发展 一般性课题 申 请 书 学科代码: 项目类别: 一般性课题 项目名称: 承担单位: 协作单位: 项目负责人: 申请时间: 年 月 日 完成时间: 年 月 日 南京市 卫计委 制 填写说明 一、填写本申请书之前,请先查阅“南京市医学科技发展项目(课题)管理办法”,按照有关规定认 真填写。各项内容要求实事求是,表达要明确、严谨。外来语同时用原文和中文表达。 二、申请书需以下附件: 1与合作单位或协作单位的合同书(或协议书); 2有动物实验的须出具医学实验动物和动物设施及实验人员合格证明; 3涉及药物临床试验的,必须具备自主知识产权,同时提供相关证明(如院内制剂相关证明等) 4
2、凡涉及临床试验的,需提供本单位医学伦理学批件; 5凡涉及人类遗传资源(含有人体基因组、基因及其产物的器官、组织、细胞、血液、制备物、重组脱氧核糖核酸构建体等及其产生的信息资料)的,有境外合作内容的,必 须按照有关规定办理报批手续; 6其他证明材料。 一、立项依据 (包括国内外研究现状、发展趋势、理论与实践依据、研究目的意义等) 二、研究内容 (包括研究目标、关键技术和创新之处、应用前景、预期达到的主要技术 指标、学术水平等) 三、研究方法和技术路线 (包括研究工作总体思路、预试验结果、技术方案、实验 方法、数据处理及现有工作基础等) 四、实施进度和考核指标 1总进度和年度进度(含需专用科研时间
3、): 2完成形式(发表论文篇数、实物成果形式、预 计成果水平等): 五、项目组成员 姓 名 单 位 性别 出生年月 专 业 专业技术职务 学位 承担工作 签 章 项目主要负责人 参 加 项 目 研 究 人 员 六、具备的研究条件 1项目负责人研究成绩简介 (近三年主要研究工作、出版著作、发表论文、研究成 果获科技进步奖情况) : 2支撑条件 (包括必需的设备、实验室条件、动物试验情况等) : 七、合作(协作)形式与合作(协作)单位意见 1合作(协作)形式: 2合作(协作)单位意见 (包括内容、形式、参加人员及保证工作条件等签署具体 意见,另附合作(协作)合同书或协议书) : 负责人签章: 单位公章 年 月 日 八、经费预算 经费预算总额及分类 科 目 名 称 单 价 (万元) 数量 主要依据 金 额 (万元) 业 务 费 设 备 费 实验材料 动物试验 其 它 总计: 万元, 其中自筹 万元,申请拨款 万元。 注:经费预算分类及科目应详细,栏目不够可自行增加。