1、 天祝县打柴沟中心卫生院病历续页姓名:高明禄 性别：男 年龄：60 岁 第 17 床 住院号:12513 入院记录姓名: 高明禄 职 业: 农民性别：男 住 址：打柴沟镇打柴沟村年龄：70 岁 入院时间：2012-11-08-11:00民族：汉 采史时间：2012-11-08-11:00 婚姻：已婚 供 史 者：患者本人籍贯：甘肃天祝 可靠程度：可靠主 诉：右膝关节肿胀、疼痛五年，加重一月。现病史：患者于入院前 5 年无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动及负重时疼痛加剧，休息后可缓解，个人及家属均未引起重 视，未做相关检查及治疗。一年前症状逐渐加重，自行 间断口服镇痛药物治疗（具体用药及剂量
2、不详），症状时轻时重。患者于 2012 年 6月 25 日在天祝县人民医院行 X 线检查示：右膝关节骨性关节炎。入院前一月患者长时间劳作后右膝关节肿胀、疼痛明显加重，且伴有晨起僵硬，活动受限，为求进一步治疗，故于今日来我院就 诊，我科遂以“右膝关 节骨性关 节炎” 收住入院。患者自 发病以来精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，无头痛、头晕 ，无咳嗽、咳痰，无 发热、寒战，无腹 胀、腹泻，无尿急、尿痛等症状。既往史：高血压病史一年；既往体健，否认有结核、乙肝等传染病史；否认血液及血制品输入史；无药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，未到过疫区及流行病区，无粉尘、毒物及放射性物质接
3、触史，平素生活习惯良好，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。天祝县打柴沟中心卫生院病历续页姓名:高明禄 性别：男 年龄：60 岁 第 17 床 住院号:12513 家族史：否认家族遗传性疾病史。体格检查T：37.1 0C P：92 次/分 R：20 次/分 BP：130/100mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及。头颅无畸性，五官端正。结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 对 光反射灵敏。外耳无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突区无压痛。鼻外 观正常，鼻腔无异常分泌物，各副鼻窦区无压
4、痛，鼻通气良好。口唇无发绀，咽部无充血，双 侧扁桃体无肿大。无颈静脉充盈及怒张， 颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓 对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无异常增减，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界不大，心尖博动无弥散，心音低钝，心率92 次/ 分，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音 3-4 次/分。肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱、四肢见专科情况。腹壁反射、双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射均存在，
5、病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛，无叩击痛，活动自如。右膝关节肿胀、畸形，皮肤无破 损溃烂 ，关节局部压痛明显，皮温局部略高，关节活动有摩擦感，活动受限，浮髌实验阳性，侧方应力试验阳性。左膝关节及上肢关节活动自如，无异常表现。辅助检查：HBG167 g/L .WBC 9.910 9/L .PLT 172109/L,RBC4.311012/L。心电图检查示： 窦性心率、心 电轴不偏、正常心电图。 B 型超声波 检查示：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。X线检查示：右膝关节骨性关节炎。随机血糖：5.7mmol/l。病历摘要天祝县打柴沟中心卫生院病历续页姓名:高
6、明禄 性别：男 年龄：60 岁 第 17 床 住院号:12513 患者高明禄，男，60 岁，系天祝 县打柴沟镇打柴沟村农民，主因“右膝关节肿胀 、疼痛五年，加重一月 ”收住入院。患者于入院前 5 年无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动及负重时疼痛加剧，休息后可缓解，个人及家属均未引起重视，未做相关检查及治疗。一年前症状逐渐加重，自行间断口服镇痛药物治疗（具体用药及剂量不详），症状 时轻时重。患者于 2012 年 6 月 25 日在天祝县人民医院行 X 线检查示：右膝关节骨性关节炎。入院前一月患者 长时间劳作后右膝关节肿胀、疼痛明显加重，且伴有晨起僵硬，活动受限，为求进一步治疗，故于今日来我院
7、就诊。查体：右膝关节肿胀、畸形，皮肤无破损溃烂，关节局部压痛明显，皮温局部略高，关节活动有摩擦感，活动 受限，浮 髌实验阳性， 侧方应力试验 阳性。生理反射存在，病理反射未引出。心电图：窦性心律，心电轴不偏，心电图正常。右膝关节正侧位片示：右膝关节骨性关节炎。入院诊断：右膝关节骨性关节炎原发性高血压（1 级）医师签名： 天祝县打柴沟中心卫生院病历续页姓名:高明禄 性别：男 年龄：60 岁 第 17 床 住院号:12513 2012-11-08-11：00 首次病程记录一病历特点：1.患者高明禄，男，60 岁，主因 “右膝关节肿胀 、疼痛五年，加重一月” 收住入院。2.患者于入院前 5 年无明显
8、诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动及负重时疼痛加剧，休息后可缓解，个人及家属均未引起重视，未做相关检查及治疗。一年前症状逐渐加重，自行间断口服镇痛药物治疗（具体用药及剂量不详），症状时轻时重。患者于 2012 年 6月 25 日在天祝县人民医院行 X 线检查示：右膝关节骨性关节炎。入院前一月患者长时间劳作后右膝关节肿胀、疼痛明显加重，且伴有晨起僵硬，活动受限，为求进一步治疗，故于今日来我院就诊，我科遂以“ 右膝关 节骨性关 节炎” 收住入院。患者自 发病以来精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，无头痛、头晕 ，无咳嗽、咳痰，无 发热、寒战，无腹 胀、腹泻，无尿急、尿痛等症状。3.体查：T ：37
9、.1 0C P：92 次/分 R：20 次/分 BP：130/100mmHg。脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛，无叩 击痛，活动自如。右膝关节肿胀、畸形，皮肤无破损溃烂，关 节局部压痛明显，皮温局部略高，关节活动有摩擦感，活动受限，浮髌实验阳性，侧方应力试验阳性。左膝关节及上肢关节活动自如，无异常表现。腹壁反射、双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。天祝县打柴沟中心卫生院病历续页姓名:高明禄 性别：男 年龄：60 岁 第 17 床 住院号:12513 4.辅助检查：HBG167 g/L .WBC 9.910 9/L .PLT 172109/L,RBC4.3
10、11012/L。心电图检查示： 窦性心率、心 电轴不偏、正常心电图。 B 型超声波 检查示：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。X线检查示：右膝关节骨性关节炎。随机血糖：5.7mmol/l。二拟诊讨论：（1）初步诊断：右膝关节骨性关节炎原发性高血压（1 级）（2）诊断依据：1.男性患者，60 岁。2.病史：右膝关节肿胀、疼痛五年，加重一月。3.症状：右膝关节肿胀、畸形，皮肤无破损溃烂，关节局部压痛明显，皮温局部略高，关 节活动有摩擦感，活动受限，浮髌实验阳性，侧方应力试验阳性。左膝关节及上肢关节活动自如，无异常表现。4.天祝县医院 X 线检查示：右膝关节骨性关节炎。（3）鉴别诊断：1、类风湿性关节炎
11、：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发 于四肢小关节。活动期血沉增快， 类风湿因子多为阳性，X 线 片常可见 骨质疏松及不同程度的骨质破坏。错误诊断系由于Heberders 结节和 Bouchards 结节伴手指畸形易误诊为 类风湿 关节炎，但本病 结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。2、痛风性关节炎：多见于男性，好发部位为第一趾关节，炎症局部红、肿、热、痛明 显，血尿酸升高。3. 膝关节非特异性滑膜炎：表现为反复出现的膝关节腔积液，浮天祝县打柴沟中心卫生院病历续页姓名:高明禄 性别：男 年龄：60 岁 第 17 床 住院号:12513 髌试验阳性。膝关节肿胀程度与
12、该关节疼痛及活动受限程度不一致，关节肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，常表现为闷胀感。X 线片仅表现软组织肿胀。三诊疗计划： （1）诊断计划：血、尿、粪常规检查。肝功、肾功、电解质、血脂检查。X 线片检查 。心电图、B 超检查。（2）治疗计划：卧床休息。2.低盐、低脂饮食。4、西药予以止痛药物对症治疗。5.中医针灸理疗、中药火龙疗法。6.依病情变化随时调整治疗方案。医师签名： 天祝县打柴沟中心卫生院病历续页姓名:高明禄 性别：男 年龄：60 岁 第 17 床 住院号:12513 2012-11-08-11:00 入院病情告知患者高明禄，男性，60 岁，主因 “右膝关节肿胀 、疼痛五年，加重一月”收住入院。入院后根据相关病史，症状及体征， 结合辅助检查结果初步诊断为：1 右膝关节骨性关节炎 2 原发性高血压（1 级）。治疗方案为：1.卧床休息 2.低盐、低脂饮食 4、西药予以止痛药物对症治疗 5.中医针灸理疗、中药火龙疗法 6.依病情变化随时调整治疗方案。在治疗过程中有可能发生的意外及并发症：骨关节炎并发肢体关节活动障碍 严重 时会产生肢体内翻及屈曲挛缩畸形 最后出现关节病残甚至肢体残疾等其它不可预知的并发症，严重时可危及生命。在治疗过程中有可能用到非合作医疗报销范围内的药物需自行缴纳费用。 现将上述情况告知患者及其家属，其表示理解，同意治疗，并签 字以示知情。患者签名： 医师签名：
