1、 11 附件 3 项目申报编号： 上海市科学技术委员会 创新创业服务体系建设项目申请书 申请类别： 众创空间 “专业化、品牌化、国际化 ”培育（引导） 项目名称： *众创空间 *化培育（引导） 开始日期： 结束日期： 承担单位： （盖章） 通讯地址： 联系电话： 邮政编码 项目责任人： 手 机： 电子邮件： 上海市科学技术委员会 二 一八年一月印制 12 填写说明 一、本申报书供编写上海市科学技术委员会 “创新创业服务体系建设项目 ”项目申报方案使用。 二、本申报书中的众创空间包括：本市科技创业苗圃、科技企业孵化器、科技企业加速器、新型创新创业服务组织、星创天地等各类众创空间。 三、填报申报书
2、时请对照众创空间服务绩效指标说明。 四、项目承担单位应根据本申报书要求，逐项认真编写，表达要明确严谨，字迹要清楚易辨。外来语同时用原文和中文表达。 五、报送市科委书面材料一式 两 份（特殊情况另定）和电子文本一份。电子文本通过网络递交。项目申请人必须确保书面材料和电子文本的一致性。书面材料使用 A4 纸双面印刷 ,请不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式，请采用普通纸质材料作为封面。 六、本申报书制订单位是上海市科学技术委员会。 13 一、单位（企业）基本情况表 单位（企业）名称 注册地行政区划 单位（企业）代码 电子邮件 通 讯 地 址 邮 编 单位（企业） 法人代表情况 姓 名 性
3、别 身份证号 护照军官证 最高 学历 任现职 时 间 电话 联 系 人 电 话 传 真 科研部门 电子邮件 财务部门 电子邮件 开户银行 开户名 帐 号 单位隶属 01中央单位 02地方单位 注册登记 类 型 01国有企业 06外商投资企业 11高等院校 02集体企业 07有限责任公司 12研究院所 03私营企业 08股份有限公司 13社会团体 04联营企业 09港、澳、台商投资企业 14其他 05股份合作企业 10国家机关 单位职工总数 人 大专以上 人 研究开发 人 单位中层以上管理人员总数 人 其中大学本科以上人员数 人 企业上年末财务情况，新企业填写申报前一月的财务情况 企业注册资金
4、万元 其中外资（含港澳台）比例 企业注册时间 年 月 日 企业总收入 万元 企业净利润 万元 产品销售收入 万元 企业创汇总额 万美元 总资产 万元 总负债 万元 企 业 特 性 (请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填 5 项 ) 0国家科技产业化基地内企业 5科研院所整体转制企业 1认定的高新技术企业 6国家高新区内的企业 2高等院校办的企业 7孵化器内的企业 3科研院所办的企业 8. 其他 4海外归国留学人员办的企业 单位需要说明的问题： 申报项目 技术领域 （请将下列符合领域情况的代码填入空格内，最多填 2 项） 1电子与信息 3先进材料 5资源与环境 7绿色农业 2生物、医药
5、4先进制造 6新能源、高效节能 8其他高新技术 9软科学研究 14 上海市众创空间服务绩效指标说明 一、基本指标 1、专业（技术）领域 指众创空间聚焦的技术行业领域，如：电子信息、互联网、新材料、生物医药等 2、国家备案众创空间 指经科技部备案的众创空间（含星创天地） 3、国家级孵化器 指经科技部批准认定的国家级科技企业孵化器 4、场地面积 指统计周期内，众创空间内实际占用的场地面积，以及与相关单位以合同方式确立的可自主支配的孵化场地面积之和 企业（团队）使用面积 指在众创空间中常驻企业和团队使用的房屋建筑面积 办公使用面积 指众创空间中用于办公室的房屋建筑面积 公共服务面积 指众创空间为在服
6、务的企业、团队提供的会议室、复印室、餐厅、健身房、公共服务平台等使用的房屋建筑面积 5、孵化企业 指同时具备以下条件的企业： （ 1）企业注册地必须在众创空间内，并与众创空间签订孵化协议，接受 孵化服务； （ 2）属新注册企业或申请进入众创空间前企业成立时间不到 2 年； （ 3）企业在众创空间的时间一般不超过 3 年； （ 4）企业入驻时的实际注册资金一般不得超过 300 万元； （ 5）属迁入企业的，上年营业收入一般不得超过 300 万元； （ 6）企业租用众创空间场地面积低于 1000 平方米； （ 7）企业从事研究、开发、生产的项目或产品应属于科学技术部等部门颁发的中国高新技术产品目录
7、范围。 6、在孵企业 指企业注册地及办公场所均在众创空间场地内的孵化企业。 15 7、在孵团队 指与众创空间签订入驻协议，且主要研发和办公场 所在众创空间内的创业团队。 8、众创空间年度总收入 指统计周期内，众创空间运营单位技工贸收入之和。 服务收入 指众创空间通过技术中介咨询和各种服务形式所获得的收入 物业收入 指众创空间管辖范围内楼宇出租及物业管理的总收入 投资收入 指众创空间通过自有资金入股、投资等形式所获得的收入 二、服务环境 1、管理人员接受专业培训人数 指全职在众创空间运营单位管理岗位、并获得科技部孵化器主任培训班证书或者获得市孵化协会组织的科技企业孵化器从业人员资格证书的人员 2
8、、企业联络员 指众创空间内专门为导师、辅导员和创业企业提供对接服务的工作人员 3、创业导师 指经由经市孵化协会备案，具有良好声誉、突出业绩、奉献精神，并自愿为众创空间孵化企业、团队的成功发展，传承经验、提供资源的成功人士 4、创业辅导员 指创业导师的补充形式，参照创业导师条件，由众创空间直接聘任，履行创业导师的基本职责和任务的人士 5、创业导师 /创业辅导员对接企业数 指统计周期内，与创业导师 /创业辅导员签订辅导协议的孵化企业数量 6、孵化服务管理制度规范 指众创空间孵化服务管理的规范程度和相应制度的完善程度，是否通过 ISO 认证或者其他相关行业认证 7、提供工位数 指众创空间提供给创业者
9、的工作位置数量 8、提供免费场地面积 指众创空间为孵化团队（项目）提供 3-6 个月免费预孵化空间，并提供相应的孵化服务 16 9、签约中介机构数量 指与众创空间签订合同的、为在孵企业、团队提供各类专业服务的中介机构的数量，包括会计、律师事务所等 10、公共技术服务平台数量 指众创空间自设或与第三方服务机构合作设立，为在孵企业、团队提供公共技术服务的平台或系统的数量，包括检测、试验、测试 、办公等 11、网上服务与办公系统 指众创空间建立的面向孵化企业的网络服务系统和众创空间自身使用的网上办公系统 三、服务内容 1、创业投融资服务 指众创空间以自有资金或与天使投资人、创业投资等机构合作，直接投
10、资孵化企业、团队；或者提供有效的投融资对接渠道、服务，成功吸引社会资本投资孵化企业、团队 2、技术创新服务 指众创空间自身或与利用第三方资源，为提高孵化企业、团队技术支撑服务能力，提供检验检测、研发设计、小试中试、技术转移、成果转化等社会化、专业化服务 3、常规服务 指众创空间为孵化企业、团队提供的最基本的常规服务，包括工商注册、商务服务、企业年检、政策宣传、落实优惠政策（知识产权保护、财政资金支持、普惠性税收、人才引进与扶持、政府采购、创新券等） 4、创新创业活动 指众创空间开展针对孵化企业、团队开展创业教育培训、公益讲堂、创业论坛、创业训练营、投资路演、宣传推介、创新创业赛事等 5、国际合
11、作交流活动 指众创空间有效整合利用全球创新创业资源，广泛开展与海外资本、人才、技术项目及孵化机构的交流与合作，实现创新创业要素跨地区、跨行业自由流动；引进国外先进创业孵化理念和模式 ，搭建国际创新创业合作平台，开拓国际合作业务，促进跨国科技企业孵化，提升孵化能力 17 四、服务成效 1、毕业企业 按照上海市科技企业孵化器在孵企业统一毕业程序暂行办法，办理了备案手续的孵化毕业企业，并提供毕业编号。 2、当年上市企业数（需提供清单） 指众创空间内历年毕业企业在本统计周期上市的企业。需提供清单：上市板块（如主板、中小板、创业板、纳斯达克、新三板挂牌等）、股票代码 3、海外项目 是指创业团队的创始人，
12、初创企业的法人代表应为外籍人员、归国留学人员，或团队和企业的核心技术、项目牵头人为外籍人员、归 国留学人员 归国留学人员是指留学人员是指我国公派或自费出国留学一年以上并已于近期回国，具备以下条件之一者： （ 1）在国外取得硕士及以上学位或具有国外毕业研究生学历； （ 2）出国前已具有中级及以上专业技术职务 ; （ 3）出国前已获得博士学位，出国进行博士后研究或进修。 4、入驻后成立企业 指孵化团队经孵化培育后成立企业，且注册在本市范围内。 5、大学生创业 是指创业企业、团队是由大学生创办的。大学生本人应是本企业、团队的专职人员，负责主要的技术研发或经营管理，承担主要职责。其中 , 大学生，是指
13、高等院校在读或毕业未超过二年的大学生、研究生。 6、留学归国创业 是指企业的法人代表、创业团队的创始人应为归国留学人员，或团队和企业的核心技术、项目牵头人为归国留学人员。 7、科技人员创业 是指企业的法人代表、创业团队的创始人应为科技人员，或企业、团队的核心技术、项目牵头人为科技人员。其中科技人员是指直接从事研发和相关技术创新活动，以及专门从事上述活动的管理和提供直接技术服务的人员。 18 8、高管离职创业 是指企业的法人代表、创业团队的创始人应为从大企业等离职的高管人员，或企业、团队的核心技术、项目牵头人为大企业离职高管人员。 9、企业、团队就业人数 指本统计年度内，在在孵企业、团队工作的各
14、类人员总和。 10、千人计划人员（需提供清单） 指本统计年度周期内，在在孵企业、团队工作的各类人员中，引进的国家 “千人计划 ”人才。需提供清单：类别（创业类 /创新类）、姓名、企业名、 “千人计划 ”批次 五、创新服务 1、投资基金 指本统计周期内，众创空间以自有资金或联合外部资金设立，用于扶持孵化企业、团队发展的专项基金，且有相 应的合作协议及管理办法。 2、溢出服务（需提供清单） 是指充分发挥众创空间区域辐射力和影响力，将孵化服务功能延伸至街道、乡镇、园区等企业，签订服务协议为企业提供服务（活动）。（需提供清单）活动时间、地址、名称、参与企业数 /人数等 3、典型孵化、培育企业案例 指通
15、过众创空间提供的服务帮助企业成长发展的案例 11 二、上年度服务成效基本情况 1、众创空间基本情况 基础数据 众创空间品牌名称 专业领域 运营起始时间 是否国家备案众创空间 是 否 是否国家级孵化器 是 否 其他 场地面积（平方米） 其中自有面积 其中租赁面积 其中企业（团队）使用面积 其中办公使用面积 其中公共服务面积 场地地址 （可根据情况添加） 场地来源 自有 租赁 累计入驻孵化企业数 在孵企业数 累计入驻孵化团队数 在孵团队数 众创空间年度总收入（万元） 服务 收入 物业 收入 投资 收入 其他 收入 众创空间年度总投入（万元） 人员 费用 场地 费用 管理 费用 其他 费用 服务环境
16、 众创空间管理人员数 其中大专以上人员数 其中接受专业培训人员数 企业联络员人数 创业导师人数 其中专职人数 创业辅导员人数 创业导师对接企业数 创业辅导员对接企业数 服务制度规范ISO（ 认证号 ） 提供工位数量（个） 提供免费场地面积（平方米） 签约中介机构数量（家） 提供服务公共服务平台数量（个） 网上服务与办公系统网址 服务内容 开展创新创业服务（活动）次数 其中创业投融资服务次数 其中技术创新服务次数 其中常规服务次数 其中创新创业活动次数 其中国际合作交流活动次数 服务成效 当年新增孵化企业数 当年新增毕业企业数 累计毕业企业数 当年上市企业数 当年新增团队（项目）数 其中海外团队
17、（项目）数 当年新增孵化团队入驻后成立企业数 其中入驻免费场地后成立企业数 当年新增大学生创业数 当年新增归国留学人员创业数 当年新增科技人员创业数 当年新增高管离职创业数 企业、团队就业人数 其中归国留学人员人数 其中千人计划人员人数 其中吸纳应届大学毕业生人数 12 当年孵化企业总收入（万元） 当年孵化企业总利润（万元） 当年孵化企业总税收（万元） 当年孵化企业、团队申请知识产权数 当年孵化企业、团队获得知识产权数 当年获得投融资、基金资助孵化企业、团队数 当年孵化企业、团队获得投融资、基金资助额（万元） 当年孵化企业、团队参加创新创业大赛数 当年获高新技术企业数 当年获高新技术成果转化项目企业数 当年承担市级以上科技项目企业数 当年获市级以上科技奖励企业数 创新服务 孵化资金金额（万元） 投资基金数量（家） 溢出服务活动数量 简述众创空间基本情况（运营模式等），营运主体（依托单位单位）基本情况，当年度创新服务主要内容，现状及取得成效 , 包括创新实践与特色亮点，形成推广经验模式等，典型孵化、培育企业（上市）的案例等。
