邯郸众创空间认定申请表.DOC

1 邯郸市众创空间认定申请表 填表人： 填表日期： 年 月 日 申请单位 名 称 单位性质 企业 事业 拟认定众创空间名称 通讯地址 行政区划 法定代表人 联系 电话 联系人 电话 电子 邮件 手机 成立时间 年 月 日 办公地址及面积（ m2） 银行财务信 息 账户名 联系人 开户行 联系电话 开户账号 电子邮箱 团队成员 姓 名 联系电话 专业 专 /兼职 提供服务内容 创 办 负责人 成 员 成 员 成 员 制度建设 1. 合作机构 1. 2. 2. 3. 3. 2 创办 /负责人 简 介 （简述 200字以内） 申请众创空间建设运营方案概要 年度工作 计 划 申请单位承诺 本单位为申请邯郸市市级众创空间认定所提交的相关信息和材料均真实、准确、 有效。 负责人签章： 申请单位盖章： 年 月 日 科技主管部门意见 签字 （盖章）： 年 月 日