1、交口县石口乡卫生院 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 入 院 记 录姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚姻状况： 出 生 地：交口县石口乡 职 业： 入院记录：记录日期：陈 述 者：患者本人主诉：月经不规律半年伴白带增多现病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，间有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服乌鸡白凤丸等药，疗效不佳，1 月后出现白带增多现象，并有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。今日来我院就诊，入院时，精神状态不好，睡眠不好，饮食少，大便干，小便正常。既往史：盆腔炎病史 3 年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤史。个
2、人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：爱人体健，夫妻关系和睦。家族史：否认家族中有遗传性病史。体 格 检 查体温：36.8 呼吸：20 次/分 脉搏：78 次/分 血压：130/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志交口县石口乡卫生院 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜苍白，无充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃
3、疡，两侧扁桃体无肿大。颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线内 1 厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。交口县石口乡卫生院 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 听诊：心率 78 次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（c）
4、 肋间 左侧（c）2.5 II 32.5 III 43 IV 7.0V 8.5锁骨中线距前正中线距离为 9c.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：下腹附件区有压痛，肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。交口县石口乡卫生院 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 最后诊断 初步诊断1、盆腔炎 1、盆腔炎病程记录首次病程记录2012
5、 年 月 日患者 ， 性， 岁生于原籍。主因月经不规律半年伴白带增多入院。1、本病历特点1、主因月经不规律半年伴白带增多入院。2 查体：体温 36.8 呼吸 20 次/分 脉搏 78 次/分 血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。下腹部附件区压痛。余未见明显异常。2、初步诊断：盆腔炎3、诊断依据:1、月经不规律半年伴白带增多。2、下腹部附件区压痛3、盆腔炎病史 3 年四、诊断鉴别：1、卵 巢 肿 瘤 卵 巢 恶 性 肿 瘤 亦 可 表 现 为 盆 腔 包 块 ， 与交口县石口乡卫生院 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 周 围 黏 连 。
6、不 活 动 ， 有 压 痛 ， 与 炎 性 包 块 易 混 淆 。 但 其 一 般 健 康情 况 较 差 ， 病 情 发 展 迅 速 ， 疼 痛 为 持 续 性 ， 与 月 经 周 期 无 关 。2、 子 宫 内 膜 异 位 症 主 要 表 现 是 继 发 渐 进 性 痛 经 ，伴 月 经 失 调 或 不 孕 。 若 在 于 宫 后 壁 、 子 宫 骶 骨 韧 带 、 后 陷 凹 处 有触 痛 性 结 节 ， 即 可 诊 断 。 此 外 ， 慢 性 盆 腔 炎 久 治 无 效 者 ， 应 考 虑有 内 膜 异 位 症 的 可 能 。3、 盆 腔 淤 血 综 合 征 表 现 为 腰 骶 骨 部 疼 痛 及 小 腹 坠痛 ， 向 下 肢 放 射 ， 久 站 及 劳 累 后 加 重 。 检 查 宫 颈 呈 紫 蓝 色 ， 但 子宫 及 附 件 无 异 常 ， 与 盆 腔 炎 的 症 状 与 体 征 不 符 。五、诊疗计划：1、II 级护理。2、普通饮食3、抗炎、补液等对症支持治疗。
