1、附 件 1： 内 部 审 核 报 告 用 表 模 板 2.3.1. 急 诊 科 布 局 、 设 备 设 施符 合 急 诊 科 建 设 与 管理 指 南 （ 试 行 ） 的 要求 。 【 C】 1.急 诊 科 布 局 、 设 备 设 施 符 合 急 诊 科 建 设 与 管 理 指 南 （ 试 行 ） 和 医 院感 染 管 理 办 法 的 相 关 要 求 。 2.主 管 职 能 部 门 熟 悉 急 诊 科 建 设 基 本 要 求 。 3.急 诊 至 少 设 内 、 外 科 专 业 ， 急 门 诊 有 条 件 的 设 妇 、 儿 急 门 诊 。 【 B】 符 合 “C”， 并 急 诊 科 有 单 独
2、 的 区 域 ， 辅 助 检 查 、 药 房 等 区 域 距 离 急 诊 科 的 半 径 较 短 ，提 高 急 诊 服 务 效 率 。 【 A】 符 合 “B”， 并 医 院 认 真 贯 彻 与 执 行 急 诊 科 建 设 与 管 理 指 南 （ 试 行 ） 的 基 本 要 求 过程 中 ， 有 不 断 改 进 的 措 施 ， 并 获 落 实 。 首 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 存 在 问 题 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 末 次 ： 内 部 审 核
3、 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 改 进 措 施 ： 1. 2. 3. 改 进 成 效 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 附 件 1： 内 部 审 核 报 告 用 表 模 板 2.3.1.2 急 诊 科 应 当 配 备 足 够数 量 ， 受 过 专 门 训 练 ，掌 握 急 诊 医 学 的 基 本理 论 、 基 础 知 识 和 基本 操 作 技 能 ， 具 备 独立 工 作 能 力 的 医 护 人员 【 C】 1.急 诊 科 固 定 的 急 诊 医 师 不 少 于 在 岗 医 师
4、的 50%， 医 师 梯 队 结 构 合 理 。 2.急 诊 科 主 任 由 具 备 副 主 任 医 师 及 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 医 师 担 任 。 3.急 诊 科 固 定 的 急 诊 护 士 不 少 于 在 岗 护 士 的 60%， 护 士 梯 队 结 构 合 理 。 4.急 诊 科 护 士 长 由 具 备 主 管 护 师 及 以 上 任 职 资 格 和 5年 以 上 急 诊 临 床 护 理 工作 经 验 的 护 士 担 任 。 5.若 设 急 诊 监 护 室 ， 则 由 专 职 医 师 与 护 士 负 责 ， 单 独 排 班 、 值 班 。 6.若 设 急
5、诊 病 房 ， 则 由 专 职 医 师 与 护 士 负 责 ， 单 独 排 班 、 值 班 。 7.主 管 的 职 能 部 门 人 员 熟 悉 急 诊 科 人 员 配 备 要 求 。 【 B】 符 合 “C”， 并 1.急 诊 医 师 以 主 治 以 上 职 称 在 岗 不 少 于 50%。 2.急 诊 护 士 以 护 师 以 上 职 称 在 岗 不 少 于 40。 3.若 设 急 诊 手 术 室 ， 则 由 专 职 护 士 、 或 由 病 房 手 术 室 统 一 管 理 。 【 A】 符 合 “B”， 并 1.急 诊 科 固 定 （ 1年 以 上 ） 的 急 诊 医 师 不 少 于 在 岗
6、的 医 师 70%。 2.急 诊 科 固 定 （ 1年 以 上 ） 的 急 诊 护 士 不 少 于 在 岗 的 护 士 80。 首 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 存 在 问 题 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 末 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 改 进 措 施 ： 1. 2. 3. 改 进 成 效 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ：
7、 日 期 ： 附 件 1： 内 部 审 核 报 告 用 表 模 板 2.3.1.3 急 诊 医 务 人 员 经 过 专业 培 训 ， 能 够 胜 任 急 诊工 作 ， 考 核 达 到 “急 诊 医师 、 护 士 技 术 和 技 能 要求 . 【 C】 1.急 诊 医 护 人 员 全 部 经 过 急 诊 专 业 培 训 ， 能 够 胜 任 急 诊 工 作 ， 考 核 达 到 “急诊 医 师 、 护 士 技 术 和 技 能 要 求 ”， 有 考 核 记 录 。 2.若 设 急 诊 监 护 室 ， 则 固 定 医 师 与 护 士 均 经 ICU专 业 培 训 ， 技 能 考 核 合 格 。 3.有
8、年 度 的 培 训 计 划 并 组 织 落 实 。 【 B】 符 合 “C”， 并 1.对 轮 转 的 医 师 和 护 士 有 上 岗 前 质 量 与 安 全 工 作 培 训 与 教 育 的 记 录 。 2.无 毕 业 三 年 以 下 医 护 人 员 独 立 执 业 。 【 A】 符 合 “B”， 并 1.急 诊 科 上 岗 医 护 人 员 皆 具 有 “急 诊 医 师 、 护 士 技 术 和 技 能 ”要 求 。 2.急 诊 科 医 护 人 员 的 技 能 评 价 与 再 培 训 间 隔 时 间 原 则 上 不 超 过 2年 ， 有 记 录 。 首 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价
9、 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 存 在 问 题 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 末 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 改 进 措 施 ： 1. 2. 3. 改 进 成 效 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 附 件 1： 内 部 审 核 报 告 用 表 模 板 2.3.1.4 急 诊 抢 救 工 作 由 主 治医 师 以 上 （ 含 主 治 医师 ） 主 持 与 负
10、 责 ， 急诊 服 务 及 时 、 安 全 、便 捷 、 有 效 ， 提 高 急诊 分 诊 能 力 。 【 C】 1.有 统 一 规 范 的 急 诊 （ 含 抢 救 ） 服 务 流 程 。 2.有 明 确 的 各 部 门 、 各 科 室职 责 分 工 与 服 务 时 限 要 求 。 3.急 诊 抢 救 工 作 由 主 治 医 师 及 以 上 人 员 主 持 与 负责 。 4.连 贯 不 间 断 的 急 诊 服 务 ， 至 少 做 到 ： （ 1） 内 科 、 外 科 专 业 能 提 供 “24小 时 7天 ”连 贯 不 间 断 的 急 诊 服 务 。 （ 2） 药 学 、 医 学 影 像 （
11、普 通 放 射 ） 、 临床 检 验 等 部 门 能 提 供 “24小 时 7天 ”连 贯 不 间 断 的 急 诊 服 务 。 【 B】 符 合 “C”， 并 1.设 有 妇 产 科 、 儿 科 专 业 急 诊 工 作 ， 提 供 “24小 时 7天 ”连 贯 不 间 断 的 急 诊 服务 。 2.医 学 影 像 （ CT、 超 声 等 ） 、 输 血 部 门 能 提 供 “24小 时 7天 ”连 贯 不 间 断的 急 诊 服 务 。 3.医 疗 器 械 部 门 及 保 障 部 门 能 提 供 “24小 时 7天 ”连 贯 不 间 断 的心 肺 复 苏 等 抢 救 设 备 ， 有 后 勤 保
12、障 支 持 服 务 要 求 。 4.职 能 部 门 对 急 诊 抢 救 工作 有 监 督 评 价 ， 对 存 在 问 题 有 持 续 改 进 措 施 并 得 到 落 实 。 【 A】 符 合 “B”， 并 1.输 血 部 门 能 提 供 “24小 时 7天 ”连 贯 不 间 断 的 急 诊 服 务 。 2.医 院 所 设 二 级 专 业 皆 能 提 供 “24小 时 7天 ”连 贯 不 间 断 的 急 诊 服 务 。 首 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 存 在 问 题 ： 1. 2.
13、 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 末 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 改 进 措 施 ： 1. 2. 3. 改 进 成 效 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 附 件 1： 内 部 审 核 报 告 用 表 模 板 2.3.2.1 落 实 首 诊 负 责 制 ， 与 基层 医 疗 机 构 建 立 急 诊 、急 救 转 接 服 务 制 度 。 【 C】 1.有 首 诊 负 责 制 度 ， 医 务 人 员 能 熟 知 并 执 行 。 2.急 诊 患 者 、
14、 留 观 患 者 、 抢 救 患 者 均 有 完 整 的 符 合 规 范 的 急 诊 病 历 ， 记 录 急诊 救 治 的 全 过 程 。 3.有 急 诊 病 历 质 量 评 价 的 记 录 ， 评 价 结 果 纳 入 医 师 、 护 士 个 人 的 技 能 评 价 。 4.有 急 诊 与 基 层 医 疗 机 构 建 立 的 急 诊 转 接 服 务 机 制 。 5.转 送 急 危 重 症 患 者 均 有 完 善 的 病 情 与 资 料 交 接 ， 保 障 患 者 得 到 连 贯 抢 救 。 【 B】 符 合 “C”， 并 有 完 整 的 登 记 资 料 ， 能 够 对 患 者 的 来 源 、
15、去 向 以 及 急 救 全 过 程 进 行 追 溯 ，开 展 质 量 评 价 。 【 A】 符 合 “B”， 并 1.有 急 诊 信 息 网 络 支 持 系 统 ， 实 现 急 诊 与 院 前 急 救 、 急 诊 与 院 内 各 相 关 科 室 、急 诊 与 卫 生 行 政 部 门 的 信 息 对 接 。 2.急 诊 科 能 够 事 先 获 取 转 诊 患 者 信 息 ， 提 高 抢 救 效 率 。 首 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 存 在 问 题 ： 1. 2. 3. 内 部
16、审 核 人 ： 日 期 ： 末 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 改 进 措 施 ： 1. 2. 3. 改 进 成 效 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 附 件 1： 内 部 审 核 报 告 用 表 模 板 2.3.2. 医 院 管 理 部 门 对 急 诊实 施 管 理 与 协 调 。 【 C】 1.重 大 突 发 事 件 医 疗 抢 救 由 院 级 领 导 负 责 指 挥 协 调 。 2.有 关 职 能 部 门 职 责 明 确 ， 负 责 协 调 急 诊 科
17、 日 常 管 理 。 3.有 紧 急 情 况 下 各 科 室 、 部 门 的 协 调 与 协 作 流 程 。 4.相 关 管 理 人 员 知 晓 本 部 门 、 本 岗 位 的 履 职 要 求 。 【 B】 符 合 “C”， 并 1 .有 重 大 突 发 事 件 医 疗 抢 救 记 录 。 2.有 重 大 突 发 事 件 医 疗 抢 救 演 练 。 【 A】 符 合 “B”， 并 职 能 部 门 对 急 诊 抢 救 工 作 有 监 管 ， 定 期 评 价 医 院 急 诊 体 系 对 院 内 外 紧 急事 件 的 反 应 能 力 ， 对 存 在 问 题 有 持 续 改 进 措 施 并 得 到 落
18、 实 。 首 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 存 在 问 题 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 末 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 改 进 措 施 ： 1. 2. 3. 改 进 成 效 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 附 件 1： 内 部 审 核 报 告 用 表 模 板 2.3.1 加 强 急 诊 检 诊 、 分 诊 ，
19、及 时 救 治 急 危 重 症 患者 ， 有 效 分 流 非 急 危 重症 患 者 。 【 C】 1.有 急 诊 检 诊 、 分 诊 制 度 并 落 实 。 2.根 据 病 人 病 情 评 估 结 果 进 行 分 级 ， 共 分 为 四 级 ： （ 1） 1级 /A级 ： 濒 危 病 人 。 （ 2） 2级 /B级 ： 危 重 病 人 。 （ 3） 3级 /C级 ： 急 症 病 人 。 （ 4） 4级 /D级 ： 非 急 症 病 人 。 3.检 诊 、 分 诊 人 员 经 过 培 训 ， 掌 握 履 职 要 求 。 【 B】 符 合 “C”， 并 1.急 危 重 症 患 者 与 一 般 急 诊
20、 患 者 实 施 分 区 救 治 。 2.急 危 重 症 患 者 得 到 及 时 抢 救 ， 非 急 危 重 症 患 者 得 到 妥 善 处 置 ， 有 去 向 登 记 。 【 A】 符 合 “B”， 并 职 能 部 门 对 存 在 问 题 提 出 的 改 进 措 施 ， 得 到 落 实 。 首 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 存 在 问 题 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 末 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【
21、B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 改 进 措 施 ： 1. 2. 3. 改 进 成 效 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 附 件 1： 内 部 审 核 报 告 用 表 模 板 2.3.2 有 急 诊 留 观 患 者 管 理制 度 与 流 程 ， 控 制 留 观时 间 原 则 上 不 超 过 72小 时 。 【 C】 1.有 急 诊 留 观 患 者 的 管 理 制 度 与 流 程 。 2.有 对 急 诊 留 观 时 间 原 则 上 不 超 过 72小 时 的 要 求 。 【 B】 符 合 “C”， 并 1.对 急 诊 留 观 时 间 超
22、过 24、 8、 72小 时 的 患 者 ， 有 分 级 查 房 与 管 理 制 度 与 程序 。 2.相 关 医 师 知 晓 与 履 职 ， 及 时 妥 善 处 。 【 A】 符 合 “B”， 并 职 能 部 门 对 执 行 急 诊 留 观 制 度 中 存 在 问 题 ， 提 出 的 改 进 措 施 。 原 则 应 无 超过 72小 时 留 观 病 人 （ 抢 救 中 毒 、 昏 迷 或 用 呼 吸 机 的 病 人 可 适 度 延 长 ） 。 首 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ；
23、存 在 问 题 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 末 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 改 进 措 施 ： 1. 2. 3. 改 进 成 效 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 附 件 1： 内 部 审 核 报 告 用 表 模 板 2.3.4.1 实 施 急 诊 分 区 救 治 、有 与 医 院 功 能 任 务 相适 应 的 急 诊 服 务 流 程与 规 范 ， 各 科 室 职 责明 确 。 . 【 C】 1.有 与 医 院 功 能 任
24、务 相 适 应 的 急 诊 服 务 流 程 （ 急 诊 医 技 检 查 住 院 手 术 介 入 ） 与 规 范 。 2.明 确 界 定 急 诊 科 、 临 床 科 室 、 各 医 技 科 室 与 药 房 等 科 室 职 责 与 配 合 的 流 程 。 3.从 功 能 结 构 上 至 少 应 分 为 救 治 急 危 重 症 患 者 与 诊 疗 非 急 危 重 症 患 者 “两 区 ”。 【 B】 符 合 “C”， 并 1.对 急 诊 病 人 数 量 大 的 、 危 急 重 抢 救 病 人 所 占 比 例 大 的 医 院 及 县 医 院 ， 可根 据 急 诊 资 源 的 情 况 ， 将 急 诊 服
25、 务 区 域 从 功 能 结 构 上 分 为 “三 区 ” （ 1） 红 区 ： 抢 救 监 护 区 ， 适 用 于 1级 和 2级 病 人 处 置 ， 快 速 评 估 和 初 始 化 稳 定 。 （ 2） 黄 区 ： 密 切 观 察 诊 疗 区 ， 适 用 于 3级 病 人 ， 原 则 上 按 照 时 间 顺 序 处 置 病 人 ， 当 出 现 病 情 变 化 或 分 诊 护 士 认 为 有 必 要 时 可 考 虑 提 前 应 诊 ， 病 情 恶 化 的病 人 应 被 立 即 送 入 红 区 。 （ 3） 绿 区 ， 即 4级 病 人 诊 疗 区 。 2.主 管 职 能 部 门 履 行 监
26、管 责 任 ， 对 存 在 问 题 与 缺 陷 有 改 进 措 施 。 3.并 在 评 审 申 请 前 一 年 已 执 行 。 【 A】 符 合 “B”， 并 医 院 对 需 要 紧 急 抢 救 的 急 危 重 症 患 者 ， 可 实 行 先 抢 救 后 付 费 的 制 度 与程 序 ， 并 在 评 审 申 请 前 一 年 已 执 行 。 首 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 存 在 问 题 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 末 次 ： 内 部 审 核 （ 自
27、 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 改 进 措 施 ： 1. 2. 3. 改 进 成 效 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 附 件 1： 内 部 审 核 报 告 用 表 模 板 2.3.4.2 对 急 性 创 伤 、 农 药 中毒 、 急 诊 分 娩 、 急 性心 肌 梗 死 、 急 性 脑 卒中 、 急 性 颅 脑 损 伤 、高 危 妊 娠 孕 产 妇 等 重点 病 种 的 急 诊 服 务 流 程 与 服 务 时 限 有 明文 规 定 ， 能 落 实 到 位 。（ ） 【 C】 1.医 院
28、 对 急 性 创 伤 、 农 药 中 毒 、 急 诊 分 娩 、 急 性 心 肌 梗 死 、 急 性 脑 卒 中 、 急性 颅 脑 损 伤 、 高 危 妊 娠 孕 产 妇 与 高 危 新 生 儿 等 重 点 病 种 的 急 诊 服 务 流 程 与 服务 时 限 有 明 文 规 定 ， 并 且 在 技 术 、 设 施 方 面 提 供 支 持 。 2.急 诊 服 务 体 系 中 相 关 部 门 （ 包 括 急 诊 科 、 各 专 业 科 室 、 各 医 技 检 查 科 室 、药 剂 科 以 及 挂 号 与 收 费 等 ） 责 任 明 确 ， 各 司 其 职 ， 确 保 患 者 能 够 获 得 连
29、贯 、及 时 、 有 效 的 救 治 。 3.急 诊 服 务 流 程 体 系 相 关 责 任 部 门 人 员 知 晓 履 职 要 求 。 【 B】 符 合 “C”， 并 1.用 关 键 质 量 指 标 与 服 务 时 限 来 管 理 与 协 调 各 个 相 关 科 室 的 服 务 。 2.有 培 训 与 教 育 ， 措 施 落 实 到 位 。 3.职 能 部 门 知 晓 与 履 行 监 管 责 任 ， 对 存 在 问 题 与 缺 陷 有 改 进 措 施 。 【 A】 符 合 “B”， 并 危 重 症 患 者 来 源 与 救 治 能 力 在 本 区 域 具 有 优 势 明 显 。 首 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 存 在 问 题 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ： 末 次 ： 内 部 审 核 （ 自 我 评 价 ） 结 果 ： 【 C】 ； 【 B】 符 合 “C”， 并 ； 【 A】 符 合 “B”， 并 ； 改 进 措 施 ： 1. 2. 3. 改 进 成 效 ： 1. 2. 3. 内 部 审 核 人 ： 日 期 ：
