1、首次病程记录2012-01-31 16:00患者姓名 : 李睿 性别 : 男 年龄 : 16 岁一、病例特点 : 1.主诉：右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓 1 个月。 2.现病史：该患者于 1 个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红，肿痛，当时未在意，此后上述症状加重，并于两侧趾甲旁出现脓液，于当地医院换药对症治疗，无明显好转，今日自觉病情无好转，趾甲旁流 脓，伴疼痛，为明确诊治来我院门诊，经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。患者病来无发热，平素饮食及两便正常。 3.查体：3.查体：T:36.5,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，
2、未 见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无 肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未 闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区， 输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。 4.辅助检查：心电图：正常。二、诊断 : 右足拇趾甲沟炎 诊断依据 :1.根据主诉及病史； 2.根据查体及辅助检查。 三、拟诊讨论鉴别诊断 1 : 右足拇趾趾头炎鉴别诊断依据 1 : 表现为右足拇趾肿痛，甲沟无异常，可排除。鉴别诊断 2 : 右足拇趾骨折鉴别诊断依据 2 : 表现为右足
3、拇趾功能障碍，右足 X 光片可鉴别。四、诊疗计划检查计划 : 1.抽血行血常规血型，凝血五 项，肝功能，肾功能，血糖离子，肝炎病毒，尿常规， HIV+TPR+TRRP 等检验：2.行心电图，胸片，右足 X 光片等检查。治疗措施 : 完善检查，择 期手术。 主治医师2012-01-31 16:30田立杰 主任医师查房记录患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓 1 个月”为主诉来诊入院。查体： 36.5,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状 态尚可，神清 语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大， 头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大
4、，听 诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未 闻及明显病理性杂音，腹平 软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。专科查体：双下肢电击后改变，双下肢可 见广泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径 6cm 皮肤缺损局部溃疡形成，触痛，足背 动脉搏动良好；左足第 3.4.5 趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。诊疗意见 : 根据病史，查 体及辅助检查，目前 诊断明确为：右足拇指甲沟炎。暂完善各项术前检查，择期手术。主治医师主任医师2012-02-01 08:00术前小结患者姓名 : 李睿 性别
5、 : 男 年龄 : 16 岁简要病情 : 患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流 脓 1 个月”为主诉来诊入院。查体：36.5,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状 态尚可，神清 语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大， 头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听 诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未 闻及明显病理性杂音，腹平 软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。专科查体：双下肢电击后改变，双下肢可 见广泛瘢痕；右足各趾缺如
6、，右足前端内侧约直径 6cm 皮肤缺损局部溃疡形成，触痛，足背 动脉搏动良好；左足第 3.4.5 趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。术前诊断 :右足拇趾甲沟炎 手术指征 : 右足拇趾指甲旁流脓，非手术不能治愈。拟施手术名称和方式 :拔甲治疗 拟施麻醉方式 : 硬膜外麻醉注意事项 : 术中严格无菌操作，仔 细止血，避免副损伤。术者术前查看患者相关情况 ：患者目前病情稳定，待手术主治医师 术后首次病程记录2012-02-02 16:50 手术时间 : 2012-02-02 14:40 至 2012-02-02 16:40术中诊断 : 右足拇趾甲沟炎 麻醉方式 : 局麻手术方式 : 右足拇趾甲沟
7、炎拔甲，甲床修补术手术简要经过 : 右足拇趾甲沟炎 术后处理措施 : 采用右足拇趾趾根神经阻滞麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，拇趾趾根置胶皮条止血带，常规安尔碘消毒皮肤， 铺无菌手术单。 术中见右足拇趾外侧甲沟渗出，拔除趾甲两侧约 2mm 趾甲，并切除此处甲床及甲根，甲沟 处彻底清创，清除坏死感染及炎性组织，清 创彻底后，彻 底冲洗并缝合伤口，纱布包扎伤口，术毕。术中麻醉满意，术中无明显出血，无明显不适反应。术后注意观察事项 : 术后抗炎对症治疗，注意创口 换药。主治医师2012-02-02 16:50交班记录交班原因 : 术后患者交班生命体征 患者现 T : 36.5 P : 75 次/分
8、R : 18 次/分 Bp : 120/80 mmHg 目前病情 : 患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”， 现患者术后病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。注意事项 : 注意患趾切口敷料情况。主治医师2012-02-02 16:55接班记录接班原因 : 术后患者接班生命体征 患者现 T: 36.5 P : 75 次/分 R : 18 次/分 Bp : 120/80 mmHg病情变化 : 患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”， 现患者术后病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。诊疗措施 : 抗炎对症治疗。主治医师2012
9、-02-03 08:00交班记录交班原因 : 术后患者交班生命体征 患者现 T : 36.5 P : 75 次/分 R : 18 次/分 Bp : 120/80 mmHg 目前病情 : 患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”， 现患者术后第一天,病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。注意事项 : 目前诊断明确，治 疗何理，注意抗炎对症治疗，创口换药。主治医师2012-02-03 10:00田立杰 主任医师查房记录患者今日局麻下行“ 右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修 补术 ”，现患者术后第一天,病情稳定，查体：神志清楚，呼吸平稳，心肺腹部 查体阴性，右足拇趾敷料包扎
10、完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。诊疗意见 : 目前诊断明确，治 疗合理，注意抗炎对症治疗。主治医师主任医师2012-02-04 08:00患者为局麻下行“ 右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修 补术 ”，现患者术后第二天，病情稳定，查体：神志清，呼吸平，心肺腹部 查体阴性，专科：右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。继续抗炎对症治疗。 主治医师* * * 记录医师技术职称2012-02-06 09:00出院前记录简要病史和患者现生命体征、阳性辅助检查、 诊疗过程 : 患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓 1 个月”为主诉来诊入院。查体： 36.5,P:60 次/分,Bp:110/60mmH
11、g,R:18 次/分.患者一般状 态尚可，神清 语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大， 头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听 诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未 闻及明显病理性杂音，腹平 软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。专科查体：双下肢电击后改变，双下肢可 见广泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径 6cm 皮肤缺损局部溃疡形成，触痛，足背 动脉搏动良好；左足第 3.4.5 趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。入院后完善各项辅助检查，并于局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修 补术”，现患者术后第四天，病情稳定，查体：神志清，呼吸平，心肺腹部查体阴性，专科：右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。切口换药见创口愈合良好，病人及家属要求出院，劝说无效，请示上级医师同意后办理出院。 出院诊断 : 右足拇趾甲沟炎上级医师意见 患者及家属主动要求退院，已向其交代可能产生各种不良后果及患方应承担的责任，并签署自动退院告知书。 经上级医生同意，今日自 动退院。 主治医师
