1、1血液净化中心护士手册2第 1 章血液净化中心护理质量考核标准项目 质量要求 标准分（100 分）考核方法扣分依据得分仪表端庄、着装规范，佩戴工号牌，不带外露首饰（除项链、耳钉外）对患者态度和蔼，礼貌用语，服务热情周到，执行首问负责制做到四轻：说话、走路、操作、关门保护患者隐私一、行为规范工作环境安静、整洁、秩序良好；工作期间手机处于震动状态，不在患者面前接听手机5 分 现场查看一项不符合要求扣1 分各级护理人员岗位职责、工作标准、资质准入健全，有培训，护士知晓，有落实、考核的追踪评价与持续改进对护士的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范各项规章制度健全、及时修订、增补，有培训，护士知晓，
2、有落实、考核和追踪评价方法对护理核心制度（查对、交接班、安全输血等）有培训、考核、分析、反馈及整改措施有传染病患者隔离制度与具体措施，并落实有透析液和透析用水质量检测制度与执行的流程有定期护理查房、病例讨论制度，有疑难护理问题进行护理会诊的工作制度，并落实二、规章制度有主动报告护理安全（不良）事件的制度与流程，科室每月分析护理安全信息，护理部每10 分 现场查勘落实情况：提问护士、护士长，知晓修改前后的异同点；查阅资料（有各时期版本原件）一项不符合要求扣 1分3季度不少于 1 次，知晓率100%，年报告1520 件/100床有微重患者风险评估、安全护理制度，有措施、有落实有血液净化岗位护士准入
3、标准和准入管理制度，有落实有重点环节（包括用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等）应急管理制度，有培训，知晓率 100%。各项护理流程、操作规程健全，及时修订、增订，有培训，护士知晓，有落实、考核和追踪评价方法有输血反应处理制度与流程、预案，有输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程；输血前严格执行双人查对签名制度，按照输血技术操作规程进行操作，观察记录输血过程有医嘱核对与处理流程，有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录有安全用药工作流程及患者用药与治疗反应的制度与流程有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背
4、痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应，心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程有临床护理技术操作（静脉输液、各种注射等）常见并发症的预防与处理规范，知晓率100%护理常规与专科发展相适应，及时修订、增订、有培训，护士知晓，有落实、考核和追踪评价方法有院内紧急意外事件（停电、4停水、火灾）的应急预案，有专科特色的护理突发事件应急预案，定期培训、演练、考核、分析、反馈及整改有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练有输液泵、注射泵、监护仪、吸引器等常用仪器和抢救设备使用中可能出现的意外情况的处理预案及措施有血液净化专科操作 SOP，定期培训、考核、分析、反馈及整改有
5、意外情况及并发症的登记，对重点环节和影响医疗护理安全的高危因素、问题和缺陷进行检测、分析、反馈、定期演练、持续改进有成效。有三基三严培训计划：理论（含应知应会、职责、制度、常规、流程、应急预案等） 、操作（含基础、专科）10 年内护士每季度考核一次，覆盖率100%，达标率 100%，有记录护士规范化培训实行导师制、专人带教，有阶段性培训计划，半年内护士每周、半年至一年内护士每两周、13 年内护士每月进行理论、操作培训各不少于 1 次，每月考克，达标率100%；对导师定期考核，与绩效挂钩。按照专科护理领域护理培训大纲等要求制定具有专科特色的专科培训计划，依据护士分级进阶体系的岗位准入审核要求进行
6、分层培训，做好能级对应，定期组织培训与考核；有本专科护理人才培养目标，培训并组织实施，落实高级职称人员、专科护士使用管理规定三、护士培训有危重患者护理理论和技术培10 现场查看落实情况；提问护士、护士长；查阅资料（含各时期版本原件）一项不符合扣13 分5训计划，对危重患者护理常规及抢救技能、声明支持设备操作，患者病情评估与处理、紧、急处置能力进行考核熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法的技能，有考核、有评价、有记录每周进行业务学习，全科护理人员参与，有实效护士长或责任组长每周进行床边查房，有记录，查房结果与护士考核挂钩有护理员、保洁员培训计划，考核合格后上岗，并有记录参加有针对性的继续教
7、育培训，继续教育达标了 100%护士长了解科室具体情况（护士、患者）科室排班结合护士需求，进行月或季度的原则性排班，每周或前一天兼顾医疗安排、病情需要，适时微调，以适应工作需要有科室护理人员弹性调配方案并落实人员管理每月对护理人员的工作量、工作质量、患者满意度、护理难度、技术要求及夜班等进行绩效考核，体现优劳优得，、多劳多得，结果与评优、晋升、薪酬挂钩，有记录5 分 现场查看现场考核一项不符合要求扣 1 分环境整洁、舒适、安静、通风良好布局和流程满足工作需要，符合医院感染管理要求，区分清洁区和污染区四、科室管理环境要求具备相应的工作区，包括普通透析治疗仪、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊
8、区、2 分6接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不小于 3.2 平方米患者及工作人员进入血液净化中心应换鞋更衣透析机器设备完好，床单元设备带功能完好，能满足医疗救治及医院感染控制的要求乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）等传染性疾病分类分区、专人专机透析患者和家属在中心禁止吸烟急救仪器（除颤仪、心电监护仪、抢救车等）性能良好、专人管理、办办交接，有记录设有急诊专用的血液透析机器氧气设备齐全，处于备用状态吸引器清洁，按要求消毒处理备用急救物品抢救车药品齐全、开口器、简易呼吸气囊、血压计等齐全，
9、执行五定管理（定时核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒4 分各类药品、物品分类定点放置，标签清晰、无过期变质、专人负责，有登记药品器材贵重仪器设备专人管理，挂有操作流程图，保持清洁、整齐、功能完好，仪器设备有使用记录及4 分7维修保养登记库房清洁、整齐、物品分类放置有序，一次性耗材分类处理高危药品有警示标示，浓钠（黄色）氧化钾（红色） ，放置规范毒麻药品加锁专人管理，账物相符，用后及时登记补充大输液有基数，液体按照左进右出摆放，定期检查有效期，管理符合要求医用冰箱整洁、无异味，患者寄存药品有标签、有登记、账物相符，专人管理，有测温仪固定资产账物相符，有登记，并按照规定定期清点血液透析机
10、器专人管理，保持清洁、功能良好，处于备用状态，有使用记录及维修保养登记热情接待，进行实名制登记，更衣、称体重，所有治疗均签署知情同意书正确评估患者，掌握患者病情变化、治疗、护理、检查等情况透析前做好解释，告知治疗目的、操作过程及操作后注意事项执行查对制度，做到透析床位、机器位、透析器、血路管道信息一致透析前准备检查血液透析机器，确保性能完好，检测、消毒到位15 分五、专科质量透析中护理按医嘱正确设置各种治疗参数、血液透析充分性达到标准20 分现场查看现场询问一项不符合扣 1分8熟练掌握专科护理技术，遵守专科操作规程 SOP执行医疗锐器伤的职业防护措施及流程按照要求测血压 1 次/h，观察机器运
11、行及穿刺点是否渗血 1 次/30min，遇有不适及时汇报处理并记录正确及时留取各种标本并做好各项治疗护理有为重患者安全防护工具（床栏、约束带等） ，预防跌倒提示醒目。透析过程中做好健康教育及沟通，处理可能存在的医疗护理服务隐患透析记录体现及时性和真实性透析后治疗效果达标，机器治疗参数达标血管通路护理到位，无渗血、漏血及内瘘杂音减弱现象发生居家管理教育到位，防止透析相关并发症如低血压、失衡反应等出现透析后护理做好垃圾分类及机器、床单元等终末处理15 分严格执行手卫生规范，操作及接触患者前后洗手，洗手正确率 100%严格执行无菌技术原则区域内定期空气流通并消毒，空气，无菌物品、操作台面、工作人员手
12、等定期培养、有记录反渗水、透析液出入口，置换液细菌培养 1 次/月，内毒素 1 次/季度，透析液电解质 1 次/批次或必要时，有记录六、消毒隔离无菌要求血液透析机器内部消毒和外部擦拭 1 次/班，2 分 现场查看一项不符合扣 1 分9有记录水处理系统微量元素检测 1 次/年、消毒 1 次/半年，集中供液系统消毒，1 次/2 周（夏季） ，1 次/月（冬季） ；残余氯、硬度、电导率检测1 次/周；每日检测压力数据。消毒后有测试，所有检验检测有记录。按操作常规配置透析A、B 液，每日记录无菌物品专柜放置（离地 20cm，距墙 5cm） ，清洁、无积灰、标记明显无菌物品按日期依次排列，无菌包清洁、干
13、燥、无破损、无过期、包外有物品名称、有效期、灭菌指示带签名干罐有启用时间，有效时间 4h，储槽罐关闭严密，开启后注明日期、时间（有效期不超过24h）抽出的药液需注明时间并签名，置无菌盘内，有效期不超过 2h无菌物品启封、抽吸过的无菌药液、注射用的溶酶有效时间不超过 24h，瓶口贴封存4 分治疗车上层为清洁区、下层为污染区，清洁物品与污染物品分区放置使用过的透析器、管路等放入黄色垃圾袋内，内瘘穿刺针放入锐器盒，锐器盒不得超过 2/3，废液排入医院污水处理系统物品处置A、B 透析桶、搅拌桶、配液桶等过氧乙酸浸泡4 分10消毒 1 次/周，有记录吸引器瓶、湿化瓶、止血带等一用一消毒，一次性物品使用后及时毁形，不可重复使用废弃物按损伤性垃圾、医用垃圾、生活垃圾分类规范放置，有登记床单、被套、枕套一人一用一消毒拖把标记明确，分别清洗、悬挂、晾干参考 2012 年卫生部登记医院评审标准第二章血液净化中心工作人员岗位职责一、护士长岗位职责1、在科主任及上级护理管理部门指导下工作，履行护士长职责，负责本科室的行政、业务管理及思想工作。2、根据医院护理部工作计划制定本科工作计划（含护理教学、科研等） ，并组织实施。3、了解国内外专科护理的进展，具体组织本科新技术、新业务的开展。4、参加科主任查房，组织本科的护理查房。5、负责对本科护理工作及护理质量进行督促与检查，指导
