1、砂试验委托单LSSZ-01 委托单编号： 工程名称 濮阳县建新路污水管道改线工程施工单位 河南振兴建设工程集团有限公司监理单位 河南畅晟工程监理有限公司委托单位 河南振兴建设工程集团有限公司样品名称 砂 试验编号样品规格 中砂 使用部位 混凝土垫层和砌砖样品产地 山东 取样地点 料堆上取样代表数量 100m3 样品状态异常状态描述检验项目颗粒级配 泥块含量 压碎值 密度 含水率含泥量 砂当量增项：试验依据GB/T14684-2011建筑用砂JTG E42-2005公路工程集料试验规定监理意见 样品取样制件符合规范规程 同意此样品进行试验监理签字 日 期 年 月 日委托人签字 委托日期 年 月
2、日收样人 收样日期 年 月 日正常 不正常碎石试验委托单LSSZ-02 委托单编号： 工程名称 濮阳县建新路污水管道改线工程施工单位 河南振兴建设工程集团有限公司监理单位 河南畅晟工程监理有限公司委托单位 河南振兴建设工程集团有限公司样品名称 碎石 试验编号样品规格 10-20 使用部位 混凝土垫层样品产地 山东 取样地点 料堆上取样代表数量 50m3 样品状态异常状态描述检验项目颗粒级配 密度 针片状含量 泥块含量 压碎值 含水率 含泥量 磨耗值 磨光值增项：试验依据GB/T14684-2011建筑用卵石、碎石JTG E42-2005公路工程集料试验规定监理意见 样品取样制件符合规范规程 同
3、意此样品进行试验监理签字 日 期 年 月 日委托人签字 委托日期 年 月 日收样人 收样日期 年 月 日正常 不正常水泥试验委托单LSSZ-03 委托单编号： 工程名称 濮阳县建新路污水管道改线工程施工单位 河南振兴建设工程集团有限公司监理单位 河南畅晟工程监理有限公司委托单位 河南振兴建设工程集团有限公司样品名称 水泥 试验编号样品规格 32.5 使用部位 混凝土垫层和砌砖样品产地 濮阳同力 取样地点 施工现场代表数量 100t 样品状态异常状态描述检验项目胶砂强度 凝结时间 标准稠度用水 安定性密度 含细度 比表面积 增项：试验依据GB/T14684-2011通用硅酸盐水泥JTG E42-
4、2005公路工程水泥及水泥混凝土试验规定监理意见 样品取样制件符合规范规程 同意此样品进行试验监理签字 日 期 年 月 日委托人签字 委托日期 年 月 日收样人 收样日期 年 月 日正常 不正常砖试验委托单LSSZ-04 委托单编号： 工程名称 濮阳县建新路污水管道改线工程施工单位 河南振兴建设工程集团有限公司监理单位 河南畅晟工程监理有限公司委托单位 河南振兴建设工程集团有限公司样品名称 烧结普通砖 试验编号样品规格 使用部位 砌井样品产地 濮阳 取样地点 施工现场代表数量 10 万块 样品状态异常状态描述检验项目抗压强度 增项：试验依据监理意见 样品取样制件符合规范规程 同意此样品进行试验
5、监理签字 日 期 年 月 日委托人签字 委托日期 年 月 日收样人 收样日期 年 月 日正常 不正常土试验委托单LSSZ-05 委托单编号： 工程名称 濮阳县建新路污水管道改线工程施工单位 河南振兴建设工程集团有限公司监理单位 河南畅晟工程监理有限公司委托单位 河南振兴建设工程集团有限公司样品名称 土 试验编号样品规格 使用部位样品产地 取样地点 开挖土方代表数量 样品状态异常状态描述检验项目击实试验 增项：试验依据监理意见 样品取样制件符合规范规程 同意此样品进行试验监理签字 日 期 年 月 日委托人签字 委托日期 年 月 日收样人 收样日期 年 月 日正常 不正常水泥混凝土配合比试验委托单
6、LSSZ-06 委托单编号： 工程名称 濮阳县建新路污水管道改线工程施工单位 河南振兴建设工程集团有限公司监理单位 河南畅晟工程监理有限公司委托单位 河南振兴建设工程集团有限公司强度 C20 使用部位 垫层 试验编号原材料 水泥 砂 碎石 水 外加剂 掺和料材料规格 32.5 中砂最大粒径20mm自来水材料产地 濮阳 山东 山东取样地点 施工现场检验项目水泥混凝土配合比设计增项：试验依据JGJ 55-2011普通混凝土配比设计规程监理意见 样品取样制件符合规范规程 同意此样品进行试验监理签字 日 期 年 月 日委托人签字 委托日期 年 月 日收样人 收样日期 年 月 日砂浆配合比试验委托单LSSZ-07 委托单编号： 工程名称 濮阳县建新路污水管道改线工程施工单位 河南振兴建设工程集团有限公司监理单位 河南畅晟工程监理有限公司委托单位 河南振兴建设工程集团有限公司强度 M7.5 使用部位 垫层 试验编号原材料 水泥 砂 碎石 水 外加剂 掺和料材料规格 32.5 中砂 自来水材料产地 濮阳 山东取样地点 施工现场检验项目砂浆配合比设计增项：试验依据JGJ/T98-2010砌筑砂浆配比设计规程监理意见 样品取样制件符合规范规程 同意此样品进行试验监理签字 日 期 年 月 日委托人签字 委托日期 年 月 日收样人 收样日期 年 月 日
