1、第 1 页江 西 省 人 民 医 院（眼科专用病历）入 院 记 录 住院号：819928姓名：姚桂英 性别：女 年龄：58 岁 籍贯：江西南昌 入院时间：2011/1/13婚姻：已婚 民族：汉族 职业：退休 地址：江西省新建县现代米罗 401 室主诉：双眼内角长膜状物 8 年 现病史：患者自述于近期 8 年前开始发现双眼内角长有一白色带血管膜状物，经常眼红不适，对视力影响不明显，曾在当地县医院求治，被诊断为“翼状胬肉” ，未行特殊治疗，今来我院门诊求治，以“双眼翼状胬肉”收入院。患者自起病以来，二便饮食正常，精神睡眠可，体重无进行性减轻。既往史：既往体健，无高血压、糖尿病史，否认输血史。预防接
2、种史 不详 曾患传染病 无食物及药物过敏史 无 手术及外伤史 无疫水接触史 无 特殊嗜好 无生育月经史14 51 岁，2-428-30育 1 男 1 女。家族史 否认家族性遗传病史体 格 检 查体温 36.2 脉搏 78 次/分 呼吸 20 次/分 血压 136/84mmHg患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。自主体位，查体合作，皮肤颜色，纹理正常，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，黏膜无异常发现。头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块。颈动脉搏动正常，无杂音，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节。胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动
3、度对称，双肺扣诊呈清音，未闻及干湿锣音和胸膜摩擦音。心率 78 次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部对称，呼吸运动正常。全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。腹部叩诊为鼓音。二第 2 页阴无异常发现。脊柱和四肢无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。第 3 页眼 科 专 科 情 况 右眼 左眼光定位 正常 光定位 正常视力 0.6色觉 红绿可辨0.5色觉 红绿可辨眼压 15mmHg 16mmHg眼睑 无红肿 无红肿泪道 冲洗通畅 冲洗通畅结膜 鼻侧结膜下血管膜性组织增生， 侵入角膜 3mm，稍充血 鼻侧结膜下组织增生，侵入角膜 3mm，稍充血巩膜
4、无黄染 无黄染角膜 除结膜下组织遮盖外角膜透明 除结膜下组织遮盖外角膜透明前房 中轴约 3CT，周边约 1/3CT，房闪（） 中轴约 3CT，周边约 1/3CT，房闪（）虹膜 纹理清 纹理清瞳孔 33mm 圆，对光反射存在 33mm 圆，对光反射存在晶体 轻混浊 轻混浊玻璃体 轻混 轻混眼底 视盘界清，色可，C/D=0.3 视盘界清，色可，C/D=0.3备注入院诊断： 双眼翼状胬肉记录者：2011/1/13 15:00江 西 省 人 民 医 院 病 历 记 录 姓名 姚桂英 科别 眼科 病室 眼科 床位 12 床 住院号 819928第 4 页病程记录2011/1/13 15:00患者姚桂英，
5、女， 58 岁，汉族，江西南昌人，主因 双眼内角长膜状物 8 年入院。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认输血史。无药物过敏史。体格检查：一般情况良好，体温 36.2，脉搏 78 次/分，呼吸 20 次/ 分，血压136/84mmHg，心肺大致正常。专科情况： VOD 0.6 眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，结膜 鼻侧结膜下血管膜性组织增生，侵入角膜 3mm，稍充血，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，前房 中轴约 3CT，周边约 1/3CT，房闪（） ，瞳孔33mm 圆，对光反射存在，晶体轻混浊，玻璃体轻混，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.3，眼压 15mmHg。VOS 0.5，眼睑无红肿，泪道冲洗通
6、畅，结膜鼻侧结膜下组织增生，侵入角膜 3mm，稍充血，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，前房 中轴约 3CT，周边约 1/3CT，房闪（） ，瞳孔 33mm 圆，对光反射存在，晶体轻混浊，玻璃体轻混，眼底： 视盘界清，色可，C/D=0.3，眼压16mmHg。辅助检查：暂缺。初步诊断：双眼翼状胬肉 诊断依据：1、 病史： 双眼内角长膜状物 8 年2、 查体：右眼眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明， 中轴约 3CT，周边约 1/3CT，房闪（） ，晶体轻混浊，眼底： 视盘界清，色可，C/D=0.3。左眼眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，前房 中轴约 3C
7、T，周边约1/3CT，房闪（） ，晶体轻混浊，眼底： 视盘界清，色可， C/D=0.3鉴别诊断：应与假性胬肉鉴别，后者有明确外伤史，形状特别可鉴别。诊疗计划：1、 入院完善相关检查，如心电图、血常规等。2、 择期手术治疗。3、 术前术后局部及全身应用抗炎、抗感染及对症处理。江 西 省 人 民 医 院 病 历 记 录 姓名 姚桂英 科别 眼科 病室 眼科 床位 12 床 住院号 819928第 5 页2011/1/14 16:00 罗兴中主任医师查房及术前记录患者姚桂英诉双眼症状无变化，裂隙灯检查右眼眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，晶体轻混浊，眼底：视盘界清，色可，C/
8、D=0.3。左眼眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，晶体轻混浊，眼底： 视盘界清，色可，C/D=0.3。请罗兴中主任医师看过病人，结合病史、体征以及辅助检查同意诊断为：双眼翼状胬肉，嘱拟今天在局麻下行左眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，术中操作应谨慎，术前应向患者及家属交代手术必要性、术中术后注意事项、可能并发症及手术预后等，征得同意并签字后，方可手术。已遵嘱执行。2011/1/14 17:30 术后记录患者姚桂英，今日在局麻下行左眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，手术顺利。术后予以抗炎、止血治疗。2011/1/15 8:30 罗兴中主任医师查房记录术后第
9、 1 天，患者诉左眼轻度刺痛，查体：左眼结膜充血，鼻侧移植自体结膜平伏，缝线在位无松动，角膜创面平整，无胬肉组织残留，余角膜透明，请罗兴中主任医师看过病人，嘱维持目前治疗不变，继观病情。2011/1/16 8:30 术后第 2 天，患者诉左眼稍有异物感，查体：左眼结膜充血，鼻侧移植自体结膜平伏，缝线在位无松动，角膜创面上皮覆盖，无胬肉组织残留，余角膜透明，今维持治疗不变，继观病情。2011/1/17 8:30 罗兴中主任医师查房及术前记录术后第 3 天，患者诉左眼无明显不适，查体：左眼结膜充血减轻，鼻侧移植自体结膜平伏，缝线在位无松动，角膜透明，请罗兴中主任医师看过病人，嘱拟今天在局麻下行右眼
10、翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，术中操江 西 省 人 民 医 院 病 历 记 录 姓名 姚桂英 科别 眼科 病室 眼科 床位 12 床 住院号 819928第 6 页作应谨慎，术前应向患者及家属交代手术必要性、术中术后注意事项、可能并发症及手术预后等，征得同意并签字后，方可手术。已遵嘱执行。2011/1/17 11:30 术后记录患者姚桂英，今日在局麻下行右眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，手术顺利。术后予以抗炎治疗。2011/1/18 8:30 罗兴中主任医师查房记录右眼术后第 1 天，左眼术后第 4 天，患者诉右眼轻度刺痛，查体：右眼结膜充血，鼻侧移植自体结膜平伏，缝线在位
11、无松动，角膜创面平整，无胬肉组织残留，余角膜透明，左眼鼻侧移植自体结膜平伏，缝线在位无松动，请罗兴中主任医师看过病人，嘱维持目前治疗不变，继观病情。2011/1/19 10:00 出院记录右眼术后第 5 天，左眼术后第 2 天，患者诉无特殊不适，查体：双眼结膜轻充血，双眼鼻侧移植自体结膜平伏，缝线在位无松动，角膜创面平整，无胬肉组织残留，余角膜透明。今患者及家属要求出院，请罗兴中主任医师看过病人，同意患者出院，嘱避免剧烈运动，点用复方妥布霉素眼药水，5 日后拆结膜线。术 前 小 结姓名 姚桂英 性别 女 年龄 58 岁 床号 12 床 住院号 819928病史要点： 双眼内角长膜状物 8 年。
12、体检要点： VOD 0.6 眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，结膜鼻侧结膜下血管膜性组织增生，侵入角膜 3mm，稍充血，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，前房 中轴约 3CT，周边约 1/3CT，房闪（） ，瞳孔33mm 圆，对光反射存在，晶体轻混浊，玻璃体轻混，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.3，眼压 15mmHg。VOS 0.5，眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，结膜 鼻侧结膜下组织增生，侵入角膜 3mm，稍充血，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，前房 中轴约 3CT，周边约 1/3CT，房闪（） ，瞳孔 33mm 圆，对光反射存在 ，晶体轻混浊，玻璃体轻混，眼底： 视盘界清，色可，C/D=0.3 眼压16
13、mmHg。主要化验： 血常规、心电图大致正常 特殊检查： 无 术前诊断： 双眼翼状胬肉手术指征： 左眼翼状胬肉肥大，明显影响视力及外观，需手术，无明显手术禁忌。拟行手术： 左眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术术前准备： 外眼术前准备麻醉方式： 局麻术中可能发生情况及术后主要并发症：详见手术知情同意书手术经本人 家属 或单位 同意（签名或盖章）主刀医师：主治医师：术 前 小 结经治医师：填写 2011/1/13 江 西 省 人 民 医 院 手 术 记 录 单姓名 姚桂英 性别 女 年龄 58 岁 住院号 819928手术日期 2011/1/14手术前诊断 双眼翼状胬肉手术后诊断 双眼翼状胬
14、肉手术名称 左眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术手 术 者 钟文贤 助 手 无麻醉方式 局麻 麻醉者 钟文贤手术步骤1. 患者取仰卧位，常规消毒铺巾；2. 2%利多卡因+0.75% 布比卡因等量混合液胬肉局部注射；3. 作结膜切口，分离结膜与胬肉组织，在根部切除胬肉组织；4. 将胬肉组织与角膜及角巩膜缘分离；5. 自上方取 2X4mm 大小自体结膜，缝合于胬肉切除处；6. 结膜下注射庆大霉素 2 万单位+地塞米松 1mg；7. 涂眼膏，包眼，术毕。手术后情况 安返病房病理检查 无医师签名手 术 知 情 同 意 书姓名 姚桂英 性别 女 年龄 58 岁 民族 汉族病室 眼科 床号 12 床
15、 住院日期 2011/1/13 病案号 819928病情摘要 双眼内角长膜状物 8 年 过敏史 无术前诊断 双眼翼状胬肉 拟定手术医师 钟文贤拟定手术方式 左眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术拟定麻醉方式 局麻拟定手术日期 2011/1/14 临时更改为根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术） 。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：1) 麻醉并发症；2) 术中术后因患者情绪紧张
16、，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病3) 术后视力不提高；4) 翼状胬肉复发；5) 睑球粘连、斜视复视、眼睑内翻、外翻等可能；6) 出血、感染可能；7) 如角膜已经发生变性，术后仍有角膜斑翳；8) 再次手术；我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经过慎重考虑，决定 手术我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书以取消本同意书的决定。患者/法定监护人/ 委托代理人签名(需附有效证件复印件、授权文件)日期： 年 月 日主治医师或获得授权的医务人员签名 日期： 年 月 日科副主任（上级医师）签名 日期： 年 月 日见证人：本人见证了患方自愿签署本手术知情同意书见证人签名、联系方式或有效证件号码 日期： 年 月 日
