1、 档案页数： 江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表 说明： 1.本表一式一份，规格为 A4 纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“”内打“”； 2.参保职工属于财政统发工资人员的，生 育津贴划回财政国库账户，用于冲减相应的统发工资支出 ； 3.无社会保障卡方可提供参保人其他银行账户。 姓 名 身份证件号码 联系电话 单位名称 单位联系人 单位联系电话 人员类别 境内参保职工（ 非财政统发工资人员 财政统发工资人员） 境外参保职工（外国人、港澳台人员） 划入方式 社会保障卡 银行账户 开户名 银行账号 开户银行 生育津贴待遇申领类别 女 职 工 产 假 计划生育服务证号码 计划
2、生育服务证发证机关 签发日期 年 月 日 生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 签发日期 年 月 日 顺产（ 98 天） 多胞胎（每生多 1个增加 15 天） 难产（ 98 天 +30 天 =128 天） 胎次 胎儿数 分娩日期 第 胎 个 年 月 日 怀孕未满个月终止妊娠 （ 15-30 天） 怀孕个月以上个月以下终止妊娠 （ 42 天） 怀孕满个月终止妊娠 （ 75 天） 医疗机构名称 手术日期 年 月 日 计划生育手术休 假 取出宫内节育器（ 1 天） 放置宫内节育器（ 2 天） 施行输卵管结扎 （ 21 天 ） 施行输精管结扎（ 7 天） 施行输卵管或者输精管复通手术（ 14 天） 医疗机构名称 手术日期 年 月 日 本人生育保险有效缴费月数累计已达 12个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。 申领人（代办人）签字： 年 月 日 用人单位意见： 该职工产假或计划生育休假开始日期： 年 月 日 是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资）： 是 已垫付生育津贴 天 否 同意将生育津贴划入： 职工个人账户 单位账户 财政国库账户 （用人单位盖章） 年 月 日 以下由社会保险经办机构填写 办理 意见 同意办理。 （确认机构盖章） 经办人： 复核人： 年 月 日
