1、贵州省第二类疫苗 集中采购 （中标疫苗） 药品 生产企业更名材料 更名后生产企业 名称 （ 进口药品国内总代理 ）（盖章）： 附件 1-1-1 药品生产企业递交材料目录 装订顺序 材料名称 材料要求 标准格式 受理意 见 审核意见 1 生产企业主体册封面 及目录 原件 见附件 1-1-1 2 生产企业名称变更申请 原件 见附件 1-1-2 3 生产企业基本信息情况表 原件 见附件 1-1-3 4 法定代 表人授权书 原件 见附件 1-1-4 5 中标疫苗 汇总表 原件 见附件 1-1-5 6 营业执照 正副本及变更记录页 复印件 见附件 1-1-6 7 组织机构代码证 (三证合一不需提供 )
2、复印件 见附件 1-1-7 8 税务登记证 (三证合一不需提供 ) 复印件 见附件 1-1-8 9 药品生产许可证 正副本及变更记录页 （进口药品全国总代理商提供药品经营许可证正副本及变更记录页 ） 复印件 见附 件 1-1-9 10 GMP 认证证书（进口药品全国总代理商提供 GSP 认证证书 ） 复印件 见附件 1-1-10 11 进口药品全国总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明 （进口药品更换全国总代理商的，还需提供原代理公司放弃代理权声明） 复印件 见附件 1-1-11 12 贵州省 第二类疫苗集 中采购 (中标疫苗 )投标 承诺函 原件 见附件 1-1-13 13 贵
3、州省 第二类疫苗集 中采购 (中标疫苗 )供货承诺函 原件 见附件 1-1-14 14 企业承诺书 原件 见附件 1-1-15 15 产品册单独装订 见附件 1-2 注：药品生产企业提供的相关材料务必真 实有效。以上材料请企业按序号装订成册 ,所有材料均使用 A4 纸张，每页必须加盖企业（单位）公章，并由企业被授权 人 当面递交贵州省 公共资源交易中心业务五部 。 受理人： 审核人： 时 间： 201 年 月 日 时 间： 201 年 月 日 附件 1-1-2 企业名称变更申请 致：贵州省医药集中采购平台： （申请内容自拟） 公司（印章） 201 年 月 日 附件 1-1-3 药品生产企业基本
4、信息 变更 情况表 （加盖企业公章） 企业全称 （变更前） 组织机构 代 码 （变更前） （变更后） （变更后） 企业类型 有限责任公司，股份有限公司，中外合资企业 全民所有制企业，集体所有制企业，独资企业 2016 年 销 售 额 法定代表 人 （变更前） 公司电话（变更后） 手 机（变更后） （变更后） 传真电话（变更后） 电子信箱（变更后） 被授权 人 （变更前） 固定电话 （变更后） 邮政编码（变更后） （变更后） 手 机 （变更后） 通信地址 （变更后） 省 （市） 市（州、地、盟） 县（区、市、旗） 乡（路、道、巷、镇） （村） 营 业 执 照 （变更后） 注 册 号 企业名称 法
5、人姓名 企业地址 经营范围 注册资金 发证时间 营业期限 生 产 许 可 证 许可证号 发证机关 生产地址 生产范围 变更记录 附件 1-1-4 贵州省 第二类疫苗集 中采购 （中标疫苗） 药品生产企业法定代表人授权书 致：贵州省 疾病预防控制中心： 本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （ 更名后 公司名称）的 （ 法定代表人姓名）代表本公司授权 （被授权人姓名）为本企业法定代表人指定的参加贵州省 第二类疫苗集 中采购 中标疫苗网上交易工作新 的唯一合法责任人，被授权人系本企业人员，就本企业生产的 中标疫苗 （具体见 中标疫苗 汇总表 ）在贵州省第二类疫苗集 中采购 中标疫苗网上交易工作中
6、进行 信息变更 。并在整个 疫苗 集中采购活动中，以本企业名义全权处理包括递交生产企业 更名 资质材料（企业主体册和产品册） 、确认 变更 相关信息 、 以更名后的生产企业名称参加与疾病预防机构 签订 中标疫苗 购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务及委托配送 等一切与之有关的事务，并保证所提供的 信息变更的 资质证明材料真实、合法、完整、有效，本企业自愿承担因 CA 丢失 、密码泄漏、 议价 操作失误、被授权人非本企业人员、材料不真实、不按贵州省 第二类疫苗集 中采购 中标疫苗网上交易工作 要求等所造成的全部责任。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 授权期限为：签字之日起至本次
7、二类疫苗 集中采购周期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。 法定代表人 签字和盖章 联系电话 被授权人 签字和盖章 联系电话 （法定代表人居民身份证复印件粘贴处） 正面 （法定代表人居民身份证复印件粘贴处） 反面 （被授权人居民身份证复印件粘贴处） 正面 （被授权人居民身份证复印件粘贴处） 反面 企 业 公 章 附件 1-1-5 贵州省 第二类疫苗集中采购中标疫苗 汇总表 生产企业名称 （变更后） 产品数 个，第 页 ，共 页 采购目录序号 中标疫苗 名称 剂 型 规 格 包装单位 包装数量 包装 材质 最小制剂中标 价 (元） 生产批件 （进口药品注册证） 通用名 商品
8、名 批准文号 有效期 （ *-*-*） 说明： 所有信息严格按贵州省第二类疫苗集中采购中标疫苗目录的有关信息填报，且加盖企业公章。 附件 1-1-6 此页提供 变更后 营业执照的 正副本及变更记录页 复印件 （复印件请使用 A4 纸张 且加盖企业公章 ） 附件 1-1-7 此页提供 变更后 组织机构代码证 的复印件 （复印件请使用 A4 纸张 且加盖企业公章，三证合一不需提供） 附件 1-1-8 此页提供 变更后 税务登记证 的复印件 （复印件请使用 A4 纸张且加盖企业公章，三证合一不需提供） 附件 1-1-9 此页提供 变更后 药品生产许可证（进口药品全国总代理商提供药品经营许可 证） 正副本及变更记录页 的复印件 （复印件请使用 A4 纸张 且加盖企业公章 ）
