1、深圳曙光医院1医院感染管理核心制度目 录(2016 年 4 月修订 )1、医院感染组织建设及其责任制-22、医院感染培训制度-33、医院感染病例监测、报告与控制制度-44、医院感染爆发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度-65、重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度-8感染性疾病科的医院感染管理-8手术室的医院感染管理-9检验科的医院感染管理-10口腔科的医院感染管理-11手术部位感染预防与控制标准操作规程-12导管相关血流感染预防与控制标准操作规程-13导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程-14下呼吸道感染的预防与控制措施标准操作规程-16皮肤、软组织感染预防控制标准操作规程-18
2、6、消毒隔离制-19 7、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度-208、一次性使用无菌医疗用品管理制度-229、消毒药械管理制度-2310、手卫生管理制度-深圳曙光医院22411、无菌技术操作规范-2512、抗菌药物合理应用管理制度-2613、生物安全管理制度-2714、医疗废物管理制度-2815、医务人员职业防护制度-2916、医院感染质量控制与考评制度-3017、多重耐药菌医院感染预防与控制制度-31医院感染组织建设及其责任制度一、根据医院感染管理办法、 消毒技术规范、 中华人民共和国卫生部消毒管理办法、 中华人民共和国传染病防治法等有关规定，成立医院感染管理委员会，全面领导医院
3、感染管理工作。二、医院感染管理工作在业务院长及医院感染管理委员会的直接领导下，由医院感染管理科负责组织实施，各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。三、医院感染管理科要深入各科室，提供业务技术指导和咨询，并定期检查各科室的医院感染管理工作质量。四、建立健全我院医院感染监控网，开展全院综合性和目标性监测，并统计、分析医院感染发病，及 时采取有效措施，降低医院感染发生率，防止医院感染的流行或暴发。五、严格执行医院感染监控实施方案和登记报告制度。定期或不深圳曙光医院3定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记、上报院内感染病例，漏报率10%。六、临床医师应按照医院感染分类诊断标准，对所经
4、治的住院病人进行医院感染病例监测，对发生院内感染的病人应完整、准确上报院内感染病例。七、各科室应按照要求做好消毒隔离和清洁卫生保洁工作，并按规定执行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。八、开展病原微生物以及耐药情况监测，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，并且不定期检查临床抗菌药物使用情况。九、医院感染管理科负责对一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械进行监督管理，任何科室或个人不得违反本规定自行购入。进购前必须经医院感染管理科对其进行相关审核索证，并定期进行监督、检查。医疗保障部负责做好质量验收、储存、发放、登记等工作、各科室做好正确使用及规范处置。十、制定详细的知识培训计划，对全体工作人员进行医
5、院感染知识的培训，宣传教育。十一、医疗废物应严格按照医疗机构医疗废物管理办法进行处理。十二、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度，不得随意简化和变更操作程序。十三、所有医护人员要提高自我防护意识，严格执行标准预防措施及手卫生规范。并要进行职业暴露后处理措施的教育。医院感染知识培训制度一、医院感染管理科每年对全院工作人员( 包括医务人员、护理员、保洁员、后勤服务人员等)进行医院感染相关知 识的培训及考核不少于 4 次，并制定详细的培训计划和实施措施。深圳曙光医院4二、各科室要按照医院感染管理科制定的培训计划，每月对科内人员进行医院感染相关知识的培训，要有记录。三
6、、医院感染专兼职人员上岗前需参加省级以上岗位培训班并通过考核。每年参加医院感染知识的继续教育学习班或会议，不少于 15学时。四、临床科室医院感染兼职监控医生、护士每年参加医院感染知识的继续教育课程和学术交流活动，不少于 9 学时。五、全院工作人员每年参加医院感染知识的继续教育课程和学术交流活动，不少于 6 学时。六、新上岗医务人员参加医院感染知识岗前培训，考核通过方可上岗。医院感染病例监测、报告及控制制度(一) 医院感染病例监测制度一、制定我院医院感染监测计划。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。二、开展全院综合性监测、目标性监测。医院感染患病率调查每年开展一次。三、各临床科室感染管
7、理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。四、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染分类诊断标准进行初步诊断，并及时送病原微生物监测培养，治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率60% 。（接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使深圳曙光医院5用前微生物检验样本送检率不低于 30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%）。五、明确诊断后，由主管医生于 24 小时内报告医院感染管理科，如发现有医院感染流行趋势时按相关
8、规定报告，并且认真登记。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生会同本科室院感监控医生一同讨论，并作进一步分析及检查，讨论后能确定的按规定进行报告，不确定疑似病例电话上报医院感染管理科确诊。七、医院感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等综合考虑，每年可进行 1 项目标性监测内容。（二）医院感染病例报告制度一、科室按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，及时发现医院感染病例和医院感染的流行趋势或医院感染暴发等，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。二、发生院内感染病例必须在规定时间内报告医院感染管理科，不得隐瞒不报，不得弄虚作假。三、当出现散发病例，明确诊断后，主管医
9、师及时向本科室医院感染监控医生或感染管理小组负责人报告，并于 24 小时内上报医院感染管理科。四、当出现 2 例医院感染，疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，科室感染管理小组成员或科室负责人立即电话和书面报告医院感染管理科。五、属于法定传染病的，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生应急预案的规定进行报告。六、以下情况按规范逐级向院外上报。1、经调查证实发现以下情形时，于 12h 内向上级卫生主管部门报告，并同时 向疾病预防控制区域报告。深圳曙光医院65 例以上疑似医院感染暴发;3 例以上医院感染暴发。2、经调查证实发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的要求
10、在 2h 内向上级卫生主管部门报告，并同时向疾病预防控制区域报告。10 例以上的医院感染暴发事件。发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。七、省级卫生行政部门经调查证实发生以下情形时，于 24h 内向上报至国家卫生和计划生育委员会:5 例以上的医院感染暴发。由于医院感染暴发直接导致患者死亡。由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。八、凡科室内发生积聚性院内感染的病例，不及时上报者，一经查出，情节严重者给予处罚。医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报及控制制度一、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报1、出现医院感染流行趋势时，所在科室立即报
11、告医院感染管理科，并上报 分管院长和医务部、护理部，医院感染管理科于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发;2、医院发现以下情形时，应于 12 小时内向深圳市卫计委和深圳市疾控中心报告。 5 例以上疑似医院感染暴发 3 例以上医院感染暴发深圳市卫计委接到报告后，应当于 24 小时内上报至广东省卫生厅。3、广东省卫生厅接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下深圳曙光医院7情形的，应当于 24 小时内上报至国家卫计委。(1)5 例以上医院感染暴发(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡(3)由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果4、医院发生以下情形时，应按照国家突发公共
12、卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在 2 小时内向深圳市卫计委和疾控中心报告。深圳市卫计委确认后，应当在 2 小时内上报至广东省卫生厅。广东省卫生厅进行调查，确认发生以下情形的，应当在 2 小时内上报至国家卫计委。（一）10 例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。5、属于法定传染病的的医院感染，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。6、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施
13、;明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。二、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取下列控制措施:1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。2、医院感染管理办公室协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为:(1)证实 流行或暴发:对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发;(2)查找感染源 :对 感染病人、接触者、可疑 传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；(3)查 找引起感染的因素:对感染病人及周围人群进行详细流行深圳曙光医院
14、8病学调查;(4)制定和 组织落实有效的控制措施:包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人;(5)分析 调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断;(6)写出 调查报告，总结经验，制定防范措施。3、主管院长或医院感染管理科接到报告，及时组织相关部门协助开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度一、对重点部门和重点部位进行长期、系统、连续地观察收集和分
15、析医院在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防与控制与管理提供科学依据。二、对 重点部门和重点部门的医院感染的管理，采取具体预防措施，结合医院感染 监测，如果发现有医院感染时，按照医院感染散发、暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度执行。三、对 重点部门和重点部位的医院感染管理落实情况进行定期或不定期督查，其督 查内容按安徽省实施医院感染管理办法细则及安徽省三级医院院感标准执行，督查结果与奖金分配挂钩。深圳曙光医院9重点部门医院感染预防与控制制度一、感染性疾病科的医院感染管理1、感染性疾病病房的设置相对独立，病人在指定区域内活动，不得
16、互串病房或随意外出;2、内部严格 “三区 ”、“两通道”，不同区域之间设“缓冲”，且应标识明确;3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过 3 人，床间距不少于 1.1 米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置；4、隔离病室门口挂隔离标志，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原传播途径不同，采取相应的隔离措施;5、每一病室病人用过的医疗器械、体温计、听诊器、抹布等用品均立即清洗消毒，出院、转院、死亡后 进行终末消毒；6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放;病区产生的生活垃圾均为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进
17、行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运和交接、登记等工作。7、保持病室清洁卫生，加强通风。常 规每天 2 次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒;8、严格陪护、探 视制度管理，一般情况下不建议陪护、探视。必须留陪时，由床位医师签署书面“同意”意见。二、手术室的医院感染管理(一) 、环境管理1、做好各类人员及备用物品在手术室的出入管理。2、禁止在手术间折叠各种布类敷料手术间。3、急诊手术和感染手术安排在隔离手术间内实施。4、接台手术间隔时间要保证足够空气自净时间。深圳曙光医院10(二) 、预防感染管理1、一切清洁工作，均在空气净化系统运行过程中采
18、用湿式擦拭。2、进入手术间的各种仪器设备，在进入前安装完毕，擦拭干净。3、手术结束后立即清场、擦拭、整理各类物品。4、术毕清除各种污物，并分类袋内密封，从污物通道运出。5、每天手术前、后，擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手 术床、器械柜等各种器材表面及地面。6、对工作人员穿过的拖鞋，用毕进行清洁消毒。7、每周所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养 1 次。8、空气消毒机每周表面擦拭消毒 1 次，滤网每月清洁 1 次，每 3各月厂家清洁保养 1 次。(三) 、监测管理手术室医院感染监控护士每月（每季度）对环境卫生学及消毒灭菌效果进行监控工作，对发现的问题及时作整改小结。(四) 、设备管理1、手术室设专人每天检查空调运行情况。2、后勤科设专人做好空气消毒机维护保养工作。建立维护保养登记本。3、手术间在术前 lh 将空气消毒机打开运行。4、根据季节变换，相应调控适宜温湿度。5、做好手术室空气消毒机的运行安全管理。人员要熟悉消防器材使用、安全通道位置。三、检验科的医院感染管理(一) 建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度。(二) 、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的消毒间并有明显的标志；临床微生物室入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水和洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。
