1、南開大學 2015 年招收臺灣地區高中畢業生申請表 個人基本情況 姓名（中文） 性別 一寸照片 姓名（英文） 出生日期 _/_/_(年 /月 /日 ) 身份證號碼 臺胞證號碼 現就讀學校 報名序號 通訊位址 出生地 聯繫電話（含區號） 電子郵件位址 傳真號碼 所在中學校長 校長聯繫 電話 所在中學通訊位址 主要家庭成員基本情況 與本人關係 姓名 工作單位及職務 最高學歷 聯繫電話 中學 教育情況 就讀中學名稱 國家（地區） 時間 受教育程度（例如高中） 開始時間 終止時間 選報專業志願（按優先順序填寫） 專業志願順序 專業名稱 第一專業志願 第二專業志願 第 三 專業志願 第 四 專業志願 第
2、 五 專業志願 本人是否願意被錄取到其他專業，請在方框內打（ ） 是 否 臺灣地區大學入學考試學科能力測驗成績（請附考生成績通知單影印本） 科 目 國文 英文 數學 社會 自然 備註 成 績 實得級分 級 距 標 准 總 級 分 標 准 中學階段課外活動、社會活動和個人興趣特長 請填寫你參加過的各種活動，主要包括以下幾個方面：（ 1）學術活動：各類學科競賽、科研活動、徵文比賽等；（ 2）文體活動：各種文藝、體育活動；（ 3）社會活動：志願者活動、學生社團活動、公益活動等。請附獲獎證書影印本、公開發表作品影印本和其他有關證明材料。 活動名稱 起止年月 投入時間 擔 任職務 /所獲榮譽 / 在活動
3、中所做的貢獻 打算在大學繼續發展 小時 /每週 周 /每年 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 個人陳述 （說明：我們希望籍此機會能對你有更多的瞭解，內容可以包括你對大學學習生活等方面的計畫和設想、未來的職業理想、你的思考和追求、希望到 南開 大學 深造的原因等等。字數請控制在 1500 字之內，請另附頁。 ） 申請人簽名： _ 填表日期： _ 備註 （ 1） 該表為臺灣地區學生申請南開大學 2015 年免試生所用。請在 2015 年 5 月 15 日之前寄到南開大學招生辦公室，如有變動，另行通知； （ 2） 請用鋼筆或原子筆填寫本報名表，建議正反面列印； （ 3） 請如實填寫本表，否則，將取消免試生申請和錄取資格； （ 4） 如有其他不明事項，請登陸南開大學本科招生網 瞭解詳情或致電(8622)23508545 諮詢。
