1、 餐饮服务许可申请书 申 请 单 位 ： 申 请 日 期 ： 国家 食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用 碳素笔或者打印 ，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请单位”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公 司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食 品 处理区面
2、积 和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。地址 经济性质 固 定 资产 ( 万元 ) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代 表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 委托代 理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加
3、工； 中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售； 工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单 位食堂； 含凉菜； 含裱花蛋糕； 含生食海产品； 冷热饮品制售； 其他： 附申报资料： 1、餐饮服务许可证申请书； 2、 相关部门核准主体资格的证明材料复印件（如：企业名称预核准通知书、企业营业执照、事业单位法人证书、民办非企业登记证书等由工商、机构编制部门、民政部门核发的单位登记证明等）；学校食堂需提供教育部门核发的办学许可证 。 3、 经营地址在县城区（含新、老城区）范围内的中型及以上的餐馆，供餐 50 人以上的各类食堂应提供环保局出具的环境影响评介批复和有资质 的废弃油脂处理公司签订的餐
4、厨废弃物处理清运合同。经营地点在县城外的，提供所在地政府机构审核盖章的油烟排放和餐厨废弃物处置报告。小型餐馆提供油烟排放说明和餐厨废弃物的处置声明（饮品店、小吃店除外） 。 4、 饮用水源说明 ， 使用非城镇集中供水的，提供疾控中心饮用水质安全检测报告。 5、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）和两张 2 寸的近期免冠彩照。 以及不属于餐饮服务许可证管理办法第三十六、第三十七条情形的说明材料 （第三十六条：申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理 或者不予许可，并给予警告；该申请人在 1 年内不得再次申请餐饮服务许可。申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取
5、得餐饮服务许可证的，食品药品监督管理部门应当予以撤销；该申请人在 3 年内不得再次申请餐饮服务许可。第三十七条 申请人被吊销餐饮服务许可证的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起 5 年内不得从事餐饮服务管理工作。餐饮服务提供者违反食品安全法规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证）； 如果进行委托，需委托代理人的身份证复印件及委托书。 6、食品安全管理人员有情况 说明及餐饮服务食品安全管理人员培训合格证。 7、餐饮服务从业人员一览表、健康体检合格证原件及复印件。 8、餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证和租赁协议等）。 9、餐饮服务经营场所
6、和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及文字说明。 10、餐饮服务食品安全的规章制度； 11、限定人员的说明资料，如涉及餐饮服务许可证管理办法第三十六、第三十七条情形的说明材料。 12、餐饮服务食品承诺书。 13、安全突发事件应急处置预案； 14、其它资料。 序号 名称 数量 位置 备注 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请单位（人）（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 思南县餐饮服务许可审批表 （ ）第 号 申请单位： 地址 ： 法定代表人（负责人
7、或业 主）： 电话： 经营范围： 申 请 时 间： 年 月 日 受 理 时 间： 年 月 日 受理人： 现场核查时间 : 年 月 日 事 由 :新发延续变更补发注销 许可项目： 类别：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 现场核查意见： 符合规定 整改后基本符合 规定 不符合规定 核查人员签名： 年 月 日 审 核意见： 科长签名： 年 月 日 审批意见： 单位负责人签名： 年 月 日 (单位公章 ) 发放许可证号：思餐证字 号 发证日期： 年 月 日 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 发证人签名： 年 月 日 备注： 本表一式二份。
