1、 1 污染源自动监控设施登记备案表 排污 单位（盖章）： 备案 时间： 表 1 排污单位基本情况 单位名称 统一社会信用代码 法定代表人 生产经营场所地址 邮编 联系人 联系电话 表 2 运行单位基本情况 单位名称 统一社会信用代码 法定代表人 生产经营场所地址 邮编 联系人 联系电话 是否为本市环境监测 社会化服务备案机构 2 表 3 废水排放口基本情况 排放口名称 排放口编号 排放口位置 （总排放口 /车 间排放口） 排放方式 （纳管 /直排） 排放去向 堰槽类型 测流段长度（ 米 ） 喉道宽度（ 米 ） 管径（ 厘米 ） 采样位置 输送距离（米） 是否连续排放 排水量（吨 /天） 单次排
2、放时间（小时） 日累计排放时间（小时） 主要污染物 特征污染物 是否安装流量计 是否安装在线监测设备 在线监测因子 3 表 4 废水自动监控设施基本情况 设备名称 设备出厂编号 生产商 代理商 生产许可证编号 环保产品认证编号 适用性检测报告 （ 附复印件） 设备型号 通过验收时间 测量项目 测试方法 量程 检出限 试剂名称、浓度、 有效期 加热消解温度 加热消解时间 标准曲线参数 转换系数 其他 4 表 5 水质自动采样系统基本情况 设备名称 设备型号 设备出厂编号 生产商 生产许可证编号 是否具备超标留样功能 水样分配逻辑是否确保留样与在线超标样品为同一水样 是否具备定时采样功能 是否具备
3、流量触发采样功能 是否具备远程控制采样功能 是否能完整记录采样时间、采样量、采样触发方式和采样瓶编号等数据信息 是否具备历史数据存储功能 断电时参数是否自动保存 是否具备电子门禁功能 门禁卡总数 交管理部门门禁卡数量 是否能记录并上传门禁信息 是否满足水样存储要求 是否具有视频监控扩展功能 5 表 6 废气排污口基本情况 排污口名称 排气筒高度（ 米 ） 采样位置 采样位置排气筒截面积（ 平方米 ） 采样方式（稀释 /直接抽取 /直接测量） 预处理方式 输送距离（ 米 ） 其他 表 7 废气自动监控设施基本情况 设备名称 设备出厂编号 生产商 代理商 生产许可证编号 环保产品认证编号 适用性检
4、测报告 （附复印件） 6 设备型号 通过验收时间 测量项目 测试方法 气水分离器冷凝器温度 气水分离器 滤芯正常颜色 量程 检出限 稀释比（稀释法） 稀释气流量或压力，及样品气流量或压力 （稀释法） 气水分离器冷凝器温度 NO2转换器温度 速度场系数 空气过量系数 皮托管系数 K 值 烟道截面积 其他 7 表 8 数据采集仪基本情况 设备名称 设备出厂编号 生产商 代理商 生产许可证编号 环保产品认证编号 适用性检测报告 （附复印件） 设备型号 通过验收时间 接收信号类型 （模拟 /数字） 通讯方式 数据采集单元： 数字输入通道数量 模拟量输入通道数量 开关量输入通道数量 通讯协议 存储容量 显示单元显示项目名称 其他 公开属性： 主动 公开 上海市环境保护局办公室 2017 年 12月 13 日印发
