1、12016 年第一季度病历质量分析总结一、检查情况2016 年第一季度出院病人 8716 人次，抽查病历 6229 份，病历检查率 71.47%；甲级病案 5695 份，甲级病案率 91.43%。其中，1 月份抽查 1963 份，抽 查率为 70.94%；甲级病历 1772 份，甲级率为90.27%；2 月份抽查 2137 份，抽查率为 71.52%，甲级病历 1959 份、甲级率为 91.67%；3 月份抽查 2129 份，抽查率 为 71.90%，甲级病历1964 份，甲 级率为 92.25%。表 1 2016年第一季度病历质量检查统计月份项目 1月份 2月份 3月份 合计出院人数(人)
2、2767 2988 2961 8716抽查病历数(份) 1963 2137 2129 6229抽查率(%) 70.94 71.52 71.90 71.47甲级病历数(份) 1772 1959 1964 5695甲级病案率(%) 90.27 91.67 92.25 91.43图 1 2016年 第 一 季 度 病 历 抽 查 率 、 甲 级 病 案 率0204060801001月 份 2月 份 3月 份 日 期百分比 抽 查 率 (%)甲 级 病 案 率 (%)二、存在 问题本季度抽查的 6229 份病历中，共存在缺陷 1201 处，三个月分别是 522 处、 363 处、 316 处。2表 2
3、 2016年第一季度病历缺陷统计出现次数 次数项目 1月 2月 3月 合计 百分比累计百分比上级医师查房记录签名不及时 70 60 43 173 14.40% 14.40%出院记录简单 66 42 49 157 13.07% 27.48%重要检查结果异常的分析不及时 39 45 36 120 9.99% 37.47%授权委托书、同意书填写不规范 43 22 28 93 7.74% 45.21%病史采集不全面 37 26 21 84 6.99% 52.21%首程记录诊疗计划空洞无上级医师审签 28 12 17 57 4.75% 56.95%个人史、婚育史、月经史、家族史有遗漏 15 20 9 4
4、4 3.66% 60.62%科主任未对疑难病例进行病史补充 18 11 8 37 3.08% 63.70%病历首页无科主任或三级医师签字 10 6 15 31 2.58% 66.28%出院记录缺上级医师签名 15 6 9 30 2.50% 68.78%病情评估缺上级医师签字 13 7 9 29 2.41% 71.19%缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估 10 8 5 23 1.92% 73.11%现病史中要素描述不清 15 7 1 23 1.92% 75.02%病历书写欠规范，描述不正确、语句不通顺 9 7 6 22 1.83% 76.85%手术风险评估单填写不全 6 8 7 21 1.75
5、% 78.60%病历首页无质控医师签字 6 8 6 20 1.67% 80.27%主诉与现病史不相符 8 7 3 18 1.50% 81.77%患者基本信息的漏填或填写错误 6 4 8 18 1.50% 83.26%病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺陷 8 6 3 17 1.42% 84.68%其它主要疾病误诊、漏诊 9 5 2 16 1.33% 86.01%出院次要诊断遗漏或填写有缺陷、主次诊断错误 7 5 3 15 1.25% 87.26%既往病史缺与主要诊断相关的疾病史等 9 4 1 14 1.17% 88.43%会诊记录不及时 5 5 3 13 1.08% 89.51%主诉记录不完整，
6、不能导出第一诊断 8 4 1 13 1.08% 90.59%阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 5 3 4 12 1.00% 91.59%缺反应特殊检查治疗情况记录 6 4 2 12 1.00% 92.59%有创诊疗操作记录不完整 7 3 1 11 0.92% 93.51%会诊申请单填写不规范 5 3 3 11 0.92% 94.42%缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 7 2 1 10 0.83% 95.25%住院 30天患者大查房记录不规范 5 2 3 10 0.83% 96.09%缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5 3 1 9 0.75% 96.84%主次排列颠倒、缺
7、初步诊断或入院诊断 7 1 0 8 0.67% 97.50%危急值处理不及时 5 2 0 7 0.58% 98.08%其它问题 10 5 8 23 1.92% 100.00%总计 522 363 316 1201 100% 100.00%3图 2.2 2016年 第 1季 度 病 历 缺 陷 柏 拉 图 分 析0100200300400500600700上级医师查房记录签名不及时重要检查结果异常的分析不及时病史采集不全面个人史、婚育史、月经史、家族史有遗漏病历首页无科主任或三级医师签字病情评估缺上级医师签字现病史中要素描述不清手术风险评估单填写不全主诉与现病史不相符病历内容(含首页、眉栏等)出
8、院次要诊断遗漏或填写有缺陷、主次诊断错误会诊记录不及时阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体有创诊疗操作记录不完整缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%系 列 2系 列 1其中，病历中存在的前五位问题共 627 处，占 52.21%。其中，上级医师查房记录签名不及时 173 处，占 14.40%，居首位；第二位是出院记录简单 157 处，占 13.07%；第三位是重要 检查结果异常的分析不及时 120 处，占 9.99%；第四位授权委托书、同意书填写不规范 93 处，占 7.74%；第五位是病史采集不全面 8
9、4 处，占 6.99%。表 3 2016年第一季度病历存在问题前五位统计月份项目 存在问题次数 百分比上级医师查房记录签名不及时 173 14.40%出院记录简单 157 13.07%重要检查结果异常的分析不及时 120 9.99%授权委托书、同意书填写不规范 93 7.74%病史采集不全面 84 6.99%合 计 627 52.21%4图 3 2016年 第 1季 度 前 五 位 缺 陷 统 计010203040506070801月 份 2月 份 3月 份 月 份次数上 级 医 师 查 房 记 录签 名 不 及 时出 院 记 录 简 单重 要 检 查 结 果 异 常的 分 析 不 及 时授
10、权 委 托 书 、 同 意书 填 写 不 规 范病 史 采 集 不 全 面三、整改措施1、督促各科室认真学习山东省病历书写基本规范(2010 年版)。2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能， “出院记录”书写内容低于 1500 个字符的，不允 许进行下一步操作。4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、 “授权委托书、同意书填写不规范” 等情况，要求各科室 质控小组认 真质控病历， 对发现的问题及缺陷及时整改。5、督导检查中发现的科室病历问题或缺陷连续出现三个月且持续增高的， 视为整改不力，每一处给予管床医师 100 元罚款，科室病历质控员和科主任各 50 元罚款。
