1、 2016 年腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案ICD-10 M51.201祖国医学关于腰痛病的论述，散见于“腰痛” 、 “节伤” 、 “腰强”和“腰脊痛”等。中医学认为，腰为脊之下枢，藏髓之骨节，督脉之要道，藏诸筋，会诸脉。腰部扭挫、闪失，腰节受损，致使脊窍错移，气血瘀滞，筋肌挛急而痛。窍骸受损，突出于窍，碍于脊髓，诸脉络受阻，气血瘀滞于经络，则经气不通，经脉失掣，沿经脉所循而发为筋腿痛、麻木。腰痛病，西医学称为腰椎间盘突出症，是由于腰椎间盘的退变和损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。好发年龄为 3555 岁，是一种症状复杂多变的常
2、见病多发病。一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中医病证诊断疗效标准 （中华人民共和国中医药行业标准 ZY/T001.1001.9-94） 。（1 ）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。（2 ）常发生于青壮年。（3 ）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。（4 ）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。（5 ）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。（6 ） X 线摄片检查可见：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄
3、，相邻边缘有骨赘增生。CT 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。2.西医诊断标准参照腰椎间盘突出症 ，胡有谷主编，人民卫生出版社，2005.9 第三版和临床诊疗指南骨科学分册中华医学会编著，人民卫生出版社出版，2009.1。诊断依据：（1 ）在 L4、L5 或 L5、S1 棘间韧带侧方有明显的压痛点，腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛。（2 ）按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。（3 ）神经根张力试验：直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。（4 ）影像学检查：包括 X 线、CT、MRI 或特殊造影等异常征象与临床表现一致。诊断原则：（1
4、 ）临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。（2 ）具有典型腰椎间盘突出症临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他病后方可诊断。（3 ）仅有影像学表现异常，而无腰椎间盘突出症临床症状者，不应诊断腰椎间盘突出症。影像学检查：（1 ） X 线检查：是腰椎病诊断的重要手段。X 线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。腰椎正侧位片，腰椎伸屈动态侧位片，斜位摄片。正位片可见骨质变尖或横向增生，椎间隙狭窄；侧位片见腰椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性腰椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可有阶段性不稳定；左、右斜位片可见椎间
5、孔缩小、变形。有时还可见到在椎体前、后缘有高密度的条状阴影-腰椎前、后纵韧带钙化。（2 ）腰椎 CT：可以显示出椎管的形状及 OPLL 的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT 检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。（3 ）腰部 MRI 检查：可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于腰椎损伤、腰椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当腰椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在腰椎疾病诊断中，不仅能显示腰椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊髓囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在 T
6、2 加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。（二）疾病分期1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。 3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿发力，不能长时站立、行走。 （三）中医证候诊断1.血瘀型：常见于急性期，腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2.寒湿型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3.湿热型：腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，
7、活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。4.肝肾亏虚型：肾阳虚:腰部酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉,或有阳萎、早泄，妇女带下清稀；舌质淡，脉沉迟。肝肾阴虚:腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。（四）鉴别诊断1.腰椎结核：腰痛可伴有坐骨神经痛，低热，血沉增快。X 线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。2.腰椎肿瘤：腰痛，但压痛不明显。正装呈渐发的持续加重，无缓解期，不因卧床休息而减轻，下肢感觉、运动障碍，大小便出现异常。MRI 检查可明确诊断。3.腰椎椎管狭窄症
8、：腰痛，一侧或两侧下肢牵涉痛，卧床休息症状可缓解。 “间歇性跛行”为本病特征。CT、MRI 检查可明确诊断。4.强直性脊柱炎：中年男性多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病变呈进行性发展。X 线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。5.梨状肌综合征：患者的主要症状是臀部痛或臀腿痛，患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，严重者可有跛行。梨状肌肌腹体表投影处可有明显的压痛，并可向下肢放射，部分患者可触及深部的条索状结节或痉挛的肌块。梨状肌紧张试验阳性，即患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，直腿抬高试验在小于 60 度时疼痛加重，
9、而大于 60 度时疼痛反而减轻，梨状肌局部封闭后疼痛会消失。6.第三腰椎横突综合症 为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。 主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常7.臀肌筋膜炎:发病部位疼痛，多为酸痛不适，肌肉僵硬板滞，或有重压感，有时可及皮下可触及变性的肌筋膜及纤维小
10、结。晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作。急性发作时，局部肌肉紧张、痉挛，活动受限二、中医综合治疗方案（一）针灸治疗：1.中医辨证论治：（1）血瘀型 治法：活血化瘀、通络止痛。主穴：以脊柱九宫穴为主，结合循经及辨证选穴。配穴：血海、膈俞，活血化瘀通络以止痛。手法：毫针泻法或平补平泻法。血海、膈俞可点刺出血。一日一次，每次 30 分钟，10 天为一疗程。局部穴位可加拔罐法。并配合督灸以活血化瘀通络。（2）寒湿型：治法：散寒除湿通络。主穴：以脊柱九宫穴为主，结合循经及辨证选穴。配穴：肾俞、关元，益火之源，振奋阳气而祛寒邪。手法：毫针泻法或平补平泻法。一日一次，每次 30 分
11、钟， 10 天为一疗程。局部穴位可加拔罐法。并配合督灸以散寒除湿通络 。 （3 ）湿热型治法：清热除湿通络。主穴：以脊柱九宫穴为主，结合循经及辨证选穴。配穴：阴陵泉、中极，以清利湿热手法：毫针泻法或平补平泻法。一日一次，每次 30 分钟， 10 天为一疗程。局部穴位可加刺络放血及拔罐法。（4）肝肾亏虚型肾阳虚证：治法：补益肾阳。主穴：以脊柱九宫穴为主，结合循经及辨证选穴。配穴：命门、腰阳关、肾俞，以补肾手法：毫针补法。一日一次，每次 30 分钟，10 天为一疗程。局部穴位可加拔罐法，并配合督灸以散寒除湿温补肾阳通络止痛。2.肝肾阴虚证：治法：补益肝肾。主穴：以脊柱九宫穴为主，结合循经及辨证选穴
12、。配穴：肝俞、肾俞、太溪手法：毫针补法。局部穴位可加拔罐法。一日一次，每次 30 分钟，10 天为一疗程。2.经络辨证论治：从经脉的分布特点和临床实际情况，本病主要归属督脉和足太阳、足少阳经脉。腰部症状可主要归属督脉和足太阳经，下肢症状可分属足太阳、足少阳经脉。经络辨证治疗原则及选穴治疗原则：通络止痛。结合患者相应症状予相应穴位加减。（2 ）取穴：主要以督脉和足太阳经脉为主，可进行局部、临近和远端穴位配合。（二）辩证用药1.辩证选择口服中药汤剂或中成药（1 ） .血瘀型：治则：菀陈则除之。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛
13、膝、地龙、炙草等。中成药：藤黄健骨片、舒筋活血胶囊。（2 ） .寒湿型：治则：寒者热之。治法：散寒行湿，温经通络。方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇。中成药：蠲痹颗粒，藤黄健骨片。（3 ） .湿热型：治则：热者寒之。治法：清热利湿，舒筋止痛。方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。中成药：藿香正气软胶囊、参苓白术健脾颗粒。（4 ） .肝肾亏虚型： 治则：虚则补之。a.偏于肝肾阴虚者治法：滋补肾阴，濡养筋脉。方药：左归饮合二仙汤（熟地、山药、炙
14、甘草、黄柏、知母、当归、黄芪、仙灵脾、仙茅、巴戟天、茯苓、山茱萸）加减。中成药：藤黄健骨片、骨痹合剂。b.偏肾阳虚者：治法：补肾壮阳，温煦经脉。方药：右归丸加减。 （肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子、熟地、山药、山萸肉、枸杞子）中成药：藤黄健骨片、骨痹合剂。2.使用中药及其它静脉制剂：根据患者病情辩证使用前列地尔注射液、骨瓜提取物或注射用血塞通，活血化瘀，舒筋止痛，强壮筋骨。在急性期根据患者疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。 （如甘油果糖、地塞米松、尼美舒利等）（三）. 推拿疗法：治则：虚则补之，实则泻之，寒者热之，热者寒之，菀陈则除之。治法：舒筋通络，活血止痛，整
15、复错位运用我科传统推拿，根据不同分型、分期辩证施法，运用松解类手法、整复类手法等，急性期以松解手法利用院内制剂冬青膏行滚法、揉法、屈指推法、平推发等增加血液循环、增强透热、改善水肿吸收等。缓解期以整复手法为主，采用一指禅推法、俯卧拔伸法、腰部改良斜扳法，徒手牵引按压法、抖法、椎旁相对旋转调整法、棘突偏歪整脊法、按压腰骶等纠正错位、舒筋通络、松解粘连、解痉止痛、改善受压部位等。恢复期以补肾壮腰为主，配合护理人员指导康复训练加强腰背肌和胸腹部肌肉力量。（四）牵引疗法：腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症常用且有效的方法。腰椎牵引有助于解除腰部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛 ；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节
16、囊和韧带 ；改善或恢复腰椎的正常生理弯曲 ；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫 ；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位 ；腰椎牵引治疗时必须掌握牵引力的重量和牵引时间两大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。1 牵引方式：我科为骨盆牵引：围上牵引带后，卧牵引床上，上、下身作反向牵拉，,每次 20 分钟，每日 1 次，可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。2 牵引角度 ：一般按病变部位而定，以平牵为主。 3 牵引重量 ：间歇牵引的重量可以其自身体重的 30 40确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如 20 kg 开始，
17、以后逐渐增加。4 牵引时间 ：牵引时间以连续牵引 20 分钟，间歇牵引则 20 30 分钟为宜，每天一次，10 15 天为一疗程。5 注意事项 ：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些 ；牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。6 牵引禁忌症 ：牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者 ；脊髓受压明显、节段不稳严重者 ；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。（五）应用国家中管局推广的适宜技术：平衡针灸针刺腰痛穴（位于前额正中）治疗腰痛技术。取穴原则
18、：定位取穴，交叉取穴原则。 针刺特点：其刺以滑车上神经或左右刺以眶上神经出现的正为宜。手法：针刺手法采用上下提插法，达到要求针感时，即可出针。单侧腰痛为平刺手法，不提插，对重症腰痛病人疼痛未完全控制，但在不发生晕针的情况下，可以留针。 针感：以局限性，强化性针感出现的酸麻胀为主。 功能：活血化瘀，调节神经，止痛消炎（六）电针法：选择选择坎、离共为一组，艮与左侧环跳为一组。震与右侧环跳为一组。针刺得气后，通电针机先用连续波 5 分钟后改疏密波，通电 10-20 分钟。具有止痛、消炎、改善局部营养和功能状态的作用。（七）应用中医诊疗设备：磁振热治疗仪：解除肌肉僵硬，缓解肌肉和神经疼痛，抑制神经肌肉
19、兴奋，有镇静作用。医用智能中医汽疗仪：疏通经络、调和气血、使肌体内毒外出、扶正祛邪，最终达到治愈疾病的目的。电脑中频经络通治疗仪：大幅加速血液循环，改善血液营养吸收，加快病灶积液及致痛介质的消除，促使蛋白质的微量分解，产生血管活性肽、脑啡吠、内啡吠等镇痛物质。（八）. 拔罐治疗：取穴：肾俞、关元俞。风湿腰痛配环跳、委中、昆仑；肾虚腰痛配命门、腰眼、上髎；闪挫腰痛配志室、腰眼、阿是穴。取上穴留罐 1015 分钟，每日 1 次。具有通经活络，行气活血，消肿止痛的作用，此法适应于常规各期腰突症。（九）.中药湿热敷疗法：以行气散瘀、温经散寒、舒筋活络的中药自拟方“通经活血散” （桂枝、细辛、豨签草、千
20、年健等） ，应用粥仓煎煮后在患者的腰部，待冷却后揭下。此法适用于腰痛病除湿热型的各型各期患者。（十）.穴位贴敷疗法：以我科特有的隔盐灸热疗贴、消痛穴位贴为穴位贴敷的一种疗法。具有祛瘀通络、行气活血、消肿止痛的功效。本法均适用于腰痛病的各型各期患者。三、科室特色疗法：1.脊柱九宫穴电针疗法。治则：疏筋通督、行气活血、解痉止痛。取穴：脊椎九宫穴（以突出的椎间盘所在椎间隙正中为中宫，上一椎间隙为乾宫，下一椎间隙为坤宫，挟乾、中、坤宫左右旁开 0.5 -0 . 8 寸，依次取巽、兑、坎、离、艮、震六宫） 。操作: 进针顺序为: 先针中宫, 次针乾宫、坤宫, 直刺或略向上斜刺 0. 8 一 1. 2 寸
21、, 然后按坎、离、巽、兑、艮、震六宫穴依次进针,针尖斜向椎体, 进针 1.5 一 2 寸, 获得针感后, 行捻转补泻手法, 九宫穴的行针顺序与次数, 按“ 洛书九宫数”施行, 即“ 戴九履一, 左三右七, 二四为肩, 六八为足, 而五居中” , 留针 30 分钟,行针三次。腰椎九宫穴均采用 0.25*40mm0.25*75mm一次性针灸针进行针刺,进针深度 1.5-3 寸。针刺得气后，通电针机先用连续波 5 分钟后改疏密波，通电 10-20 分钟。（2 ）刺络拔罐法：用皮肤针重叩背脊两侧，使出血少许，加拔火罐。四、护理调摄1.急性期应绝对平卧硬板床休息 3 天，包括饮食、大便等均不能起床，避免
22、腰部负重，以缓解髓核对神经根的压迫，缓解疼痛。2卧位护理：仰卧位时可以在膝下、腰下面垫一枕可减轻脊柱负荷，有利于创伤的修复，减轻脊柱旁肌肉痉挛所引起的疼痛；侧卧时应屈髋屈膝，两腿分开，上腿下垫软垫，避免脊柱弯曲；俯卧位时腰椎前凸增加，因肌肉牵拉而增加了腰椎间盘的负荷，可以在腹部及踝部垫薄垫,使脊柱肌肉放松。3.观察疼痛的部位、性质、与体位变化的关系以及有无放射痛和皮肤感觉异常等情况，做好记录。4.注意患者有无二便功能障碍；做好皮肤护理，防止褥疮发生。5.外用及内服药物期间，注意观察用药反应，同时忌生冷、寒凉食物，外避风寒，以免加重病情。6.疼痛明显的患者，可遵医嘱予腰围固定，减少腰椎活动，以免
23、加重疼痛；予中药湿热敷、微波治疗、温热式低周波、静脉点滴治疗等以散淤止痛，消除神经根水肿。7.病情缓解后可遵医嘱建议坚持腰背肌锻炼，加强腰背部及腹部肌肉力，有助于改善腰部血液循环，促进炎症的消退吸收，解除肌肉痉挛，减轻疼痛，促进身体康复。8.关注患者情志变化，做好思想疏导，树立信心，配合治疗和护理。五、疗效评价（一）评价标准:参照中医病证诊断疗效标准 （中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1001.9-94）疗效评定。1.治愈：腰腿痛消失，直腿抬高 70以上，能恢复原工作。2.好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。3.未愈：症状、体征无改善。（二）评价方法：在原有中医腰痛病疗效评价标准基
24、础上，制定了以疼痛强度为判定标准的疼痛视觉模拟评分法（VAS） 、腰椎活动度判定法、腰部专科检查判定法等三种临床要素作为中医综合疗效评价方法，用来判定针灸推拿治疗腰痛病（腰突症）的临床疗效并加以分析。具体如下：1.疼痛视觉模拟评分法（VAS）：患者根据自觉疼痛情况，选择与自己疼痛度相符合的数值，医生通过患者完成的疼痛对比量表来确定患者疼痛程度。自左到右，数值越高，说明患者疼痛强度越大，疗效越差。1 2 3 4 5 6 7 8 9 10疼痛强度数值含义：1无疼痛感。2稍感不适。3偶感疼痛。4有疼痛感，但不明显。5能忍受疼痛无须止痛药。6疼痛较剧但可以控制不用止痛药。7疼痛较剧服止痛药可完全止痛。
25、8疼痛较剧，服止痛药稍可止痛。9疼痛剧烈，服止痛药难于止痛。10疼痛剧烈，止痛药无效。2.腰椎活动度判定法：（1 ）前屈运动：检查时患者取直立位，嘱患者先低头，然后向前作缓慢弯腰运动，估计腰椎的活动度，具体如下：正常：8090良好：6070较差：4050差：20 30 （2 ）后伸运动：检查者一手扶住患者骨盆，一手扶住其肩部，防止骨盆前移和下肢弯曲而形成躯干后仰，代替脊柱后伸运动。协助患者作脊柱后伸运动，先嘱患者向后仰头，再缓慢地使脊柱向后作过伸运动。估计腰椎的活动度，具体如下：正常：2030良好：1020较差：510 差：05 （3 ）侧弯运动：患者取直立姿势，检查者双手固定其骨盆，防止左右倾斜。然后让患者作头胸向侧方弯曲运动，观察有何异常表现、障碍程度，并作双侧对比。估计腰椎的活动度，具体如下：正常：2030
