1、 药品经营许可证申请表 新开办 换证 申请企业名称： 西安 XX 医药有限公司一分店 隶属部门： 西安 XX 医药有限公司 （无上级法人单位无需填写 ） 申请日期： xxxx 年 xx 月 xx日 新开办承诺书 未央区食品药品监督管理局： 我（公司）拟开办药品零售经营企业一家，现提出申请并承诺如下： 1.我（公司）承诺拟开办的药品零售经营企业符合药品经营许可证管理办法、中华人民共和国药品管理法等相关法律法规的规定； 2. 我（公司）承诺取得药品经营许可证后， 严格按照药品经营质量管理规范等相关法律法规的规定执行。 申请人（签字、公章）： 年 月 日 换证承诺书 未央区 食品药品监督管理局 ：
2、我（公司）的药品经营许可证于 xxxx 年 xx 月 xx 日到期，现申请换证并承诺如下： 1.我（公司）严格恪守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法等法律法规及各项规定； 2 我（公司）的所有人员无药品管理法（ 2015 年修订）第 75 条、第 82 条规定的情形；我（公司）无违法违规遗留案件。 申请人（签字、公章）： xxxx 年 xx 月 xx 日 企业名称 西安 XX 医药有限公司一分店 注册地址 西安市未央区 XXXXXXXXXX 仓库地址 西安市未央区 XXXXXXX（未设置仓库的填写“无”） 联系人 张 XX 联系电话 131XXX
3、XXXXX 通讯地址 西安市未央区 XXXXXX 法定代表人 姓名 / 职称 / 执业资格 / 联系电话 / 身份证号 / 药品经营管理 年限 / 学历 / 企业负责人 姓名 李 xx 职称 主管药 师 执业资格 西药 联系电话 131xxxxxxx 身份证号 6101xxxxxxxxxxx 药品经营管理 年限 15 年 学历 本科 质量负责人 姓名 王 xx 职称 主管药 师 执业资格 中药 联系电话 131xxxxxxx 身份证号 6101xxxxxxxxxxx 药品经营管理 年限 5 年 学历 本科 经营范围 化学药制剂 中成药 生化药品 抗生素 中药饮片 中药 材 生物制品（除疫苗）
4、仅限乙类非处方药 从业人员基本情况 总人数 执业（中） 药师 从业（中） 药师 其中药学技术人员（ 5 ）人 其它 高级职称 中级职称 初级职称 3 药师 药士 10 1 1 1 1 2 1 经营场所、仓储设施设备情况 经营场所 实用面积 (M2) 经营场所设施设备 仓库实 用面积 (M2) 仓储设施设备 100 平方米 空调（ 2 ）台 冰箱（ 1 ）台 电脑（ 1 ）台 柜台（ 8 ）个 货架（ 20 ）个 干湿温度计（ 2 ）个 100 平方米 （未设置库房填写“无”） 空调（ 2 ）台 垫板（ 10 ）个 货架（ 10 ）个 干湿温度计（ 2 ）个 驻店药师一览表 姓名 性别 西药师
5、/中药师 是否为执业药师 学历 药品经营管理年限 电话 李 xx 女 西药师 是 本科 15 131xxxxxxx 王 xx 男 中药师 否 本科 5 131xxxxxxxx 人员花名册 序号 姓名 年龄 学历 职 称 专 业 岗 位 1 李 XX 36 岁 本科 药师 药学 企业负责人兼西药师 2 王 XX 36 岁 本科 药师 中药学 质量负责人兼中药师 3 赵 XX 25 岁 大专 / 化学 验收员 4 钱 XX 23 岁 大专 / 检验 养护员 5 孙 XX 20 岁 大专 中药士 中药学 中药调剂员 6 周 XX 22 岁 大专 / 生物化学 采购员 7 武 XX 20 岁 高中 /
6、 / 营业员 备注： 主要设施设备目录 序号 名称 厂家 型号 数量 摆放 /安装 位置 1 空调 格力 LT-887 4 营业场所和库房 2 冰箱 海尔 HE-65 1 营业场所 3 干湿温度计 鑫海 / 5 营业场所和库房 4 电脑 联想 LX-8897 2 营业场所和库房 5 柜台 / / 10 营业场所 6 货架 / / 20 营业场所和库房 7 垫板 / / 5 库房 8 灭火器 红枫叶 MHQ-89 2 营业场所和库房 9 粘鼠板 / / 10 营业场所和库房 10 灭蝇灯 / / 2 营业场所和库房 自我保证声明 我（公司） 郑重声明：严格恪守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法等法律法规及各项规定，并承诺： 1.我（公司）及本次申请所涉及的所有人员 无药品管理法（ 2015 年修订）第75 条、第 82 条规定的情形； 2.本次申请所涉及的企业、企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人无违法违规遗留案件； 3.我（公司）保证，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、有效、合法，如有不实之处，我（公司）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人签字： （企业公章） 年 月 日
