1、- 1 -xx 县 2016 年重性精神疾病患者管理服务工作实施方案为进一步加强和规范我县重性精神疾病患者的管理治疗工作，有效降低肇事肇祸行为发生率，根据上级部门要求，结合我县实际，特制定本方案。一、工作目标按照“应排尽排、应治尽治、应管尽管、应收尽收”工作原则，切实做好患者排查、救治、救助、服务管控等服务管理工作，力争以县为单位患者检出率达 4，在册患者达 945 人以上，登记在册患者管理率达 95%；在册患者治疗率达 80%，对在管患者全年随访 4 次以上，进行 1 次健康检查(完成血常规、转氨酶、血糖、心电图等辅查)；完成贫困患者治疗居家基本药物维持治疗 23 例，1-5 级危险行为病人
2、应急处置和专科医生提供对社区医生的随访技术指导 10 例，登记病人家属护理教育 692 例等 686 项目任务(附件 1)。二、工作内容（一）精神卫生防治能力建设1建立重性精神疾病患者管理服务的组织体系。建立xx 县重性精神疾病患者管理服务工作领导小组，下设办公室，负责全县重性精神疾病患者管理服务工作的具体实施和管理。调整 xx 县重性精神疾病患者管理服务工作技术指- 2 -导组，加强对全县精神病防治进行技术指导（见附件 2） 。2建立多方参与的患者管理联动机制。在政府的领导下，建立综治、公安、财政、人社、残联、卫计等部门为成员单位的工作领导小组，定期召开联席会议，协商解决重性精神疾病患者管理
3、服务工作中的困难和问题。3确定精神卫生防治技术管理与指导机构。明确 xx精神病医院为 xx 县精神卫生专业防治机构，负责严重精神障碍管理技术指导、人员培训、健康教育、信息采集等管理工作。（二）信息管理与质控1信息管理。按照严重精神疾病信息管理办法要求，加强辖区内严重精神障碍患者信息管理。xx 精神病医院应依据严重精神障碍发病报告管理办法（试行） ，依法报告严重精神障碍患者信息。基层医疗机构应当按照工作规范和国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） ，遵照知情同意原则，登记患者信息。利用健康体检、随访等形式，动员患者接受管理，提高患者自愿登记比例。县疾控中心做好严重精神障碍患者信息审核、分析，
4、定期形成报告，为相关部门决策提供依据和参考。各单位要高度重视患者个案信息及隐私保护工作，逐级设置信息系统管理员，严格界定信息浏览及使用权限。2信息交换和共享。按照国家有关要求，探索建立与- 3 -综治、公安、民政、人社、残联等部门或组织的信息互换与共享机制。县疾控中心与相关部门每季度进行 1 次信息交换；乡镇基层医疗机构与当地相关部门每季度 1 次，存在危险性评级 3 级以上病人随时交换。3质量控制。县疾控中心配备相对固定的数据质控员，负责档案管理和严重精神障碍信息管理系统数据质控等工作，保证各项数据准确可靠。在工作实施过程中，必须妥善保管患者管理与治疗相关资料，及时完成资料整理、分析、统计和
5、上报工作。（三）患者管理治疗1病例筛查在县疾控中心和 xx 精神病医院的指导下，基层医疗卫生机构人员要在辖区常住人口中开展严重精神障碍患者线索调查，发现疑似患者，上报县疾控中心，由县疾控中心组织 xx 精神病医院精神科医生深入各镇、街道，对疑似患者进行复核诊断。2病例登记和网络报告（1）社区。根据“工作规范”和“服务规范” ，对明确诊断为严重精神障碍的本地常住患者，征得患者本人或监护人同意，并签署严重精神障碍管理治疗网络知情同意书后，由基层医疗机构负责建立或补充“居民个人健康档案”和“重性精神疾病患者个人信息补充表” ，并录入- 4 -信息管理系统。对基层公安、民政部门发现的疑似患者，经确诊后
6、，应纳入登记报告管理系统。（2）xx 精神病医院。确诊为严重精神障碍的门诊就诊患者，征得本人或监护人同意并签订知情同意书 ，由收治医院负责登记其相关信息，并组织人员录入系统。确诊为严重精神障碍的住院患者，在其出院时，在征得本人同意或监护人同意并签订知情同意书后，填写“严重精神障碍患者出院信息单”并录入系统。通过系统将患者出院信息通知其所地基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构核实后，按要求建立个人健康档案。对确诊的严重精神障碍患者，要按照国家卫计委制定的严重精神障碍发病报告管理办法（试行） 要求填写严重精神障碍发病报告卡 ，并及时上报县疾控中心。3.贫困患者抗精神病药物维持治疗补助。全年完成 2
7、3 例贫困患者居家基本药物维持治疗补助。由各基层医疗卫生机构组织协调，为其提供居家药物维持治疗。每季度进行一次相关化验和心电图检查，每半年由精神专科医师进行一次复诊及安全性评估，并根据情况调整治疗方案。4随访管理及指导由基层医疗卫生机构按照“工作规范”和“服务规范”要求，对同意参加社区管理的患者开展随访服务，并及时- 5 -将随访信息录入信息管理系统。xx 精神病医院与基层医疗卫生机构建立双向转诊制度。专科医生应对社区、乡镇进行包干指导，实现专科医师与社区医生（包括乡（镇）卫生院医生、乡村医生）一对一或一对多的技术支持。5应急医疗处置。基层医疗卫生机构发现危害他人安全、伤害自身的患者或疑似患者
8、，应立即进行应急医疗处置，必要时应通报当地公安部门协助处置。对病情复发、有抗精神病药相关的急性或严重药物不良反应和躯体疾病的精神障碍患者，由 xx 精神病医院或基层医疗卫生机构提供应急医疗处置。（四）培训教育和宣传在县疾控中心对精防管理人员、个案管理员、数据质控员、民警、居委会培训基础上，加强基层医疗卫生机构人员防治知识培训，培训内容包括患者安全管理、药物管理、复发早期识别，个案管理等。组织 xx 精神病医院和基层医疗卫生机构开展家属护理教育，全年完成登记病人家属护理教育 692 人次。做好年度“精神卫生日“宣传教育活动。三、组织管理（一）建立和完善精防组织领导机制。各镇（街道）应按照“政府组
9、织领导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与”的综合管理机制，健全综治、公- 6 -安、民政、人社、财政、卫生、计生、残联等多部门参加的精神卫生工作领导小组，强化部门协调机制，全面推进项目工作的实施。（二）明确机构职责，加强项目管理。县疾控中心负责制订工作实施方案，开展业务指导、人员培训、督导检查、信息管理系统维护、信息简报编制等工作。xx 精神病医院负责做好双向转诊、技术支持、发病报告、应急处置、患者出院信息、指导基层医疗机构建档及随访管理、贫困患者免费治疗(诊断、制定治疗方案和效果评估)等工作。各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）在县疾控中心指导下，承担辖区内严重精神障碍患者线索调
10、查、确诊患者登记和网络报告工作；在 xx 精神病医院指导下，开展患者随访管理，指导患者服药，监测病情变化，观察并及时处理药物可能发生的不良反应，向患者家属提供护理和康复指导，协助进行危险行为患者应急医疗处置工作；对于病情波动的患者及时联系上级精神科医师进行转诊，必要时报告当地公安部门，协助送院治疗；协助县疾控中心开展相关培训。各村(居)委会、村卫生室在各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）工作指导下开展严重精神障碍患者线索调查、- 7 -随访管理、应急医疗处置、家属护理教育等工作；调查了解申请抗精神病药物治疗补助患者的家庭经济情况，为符合项目补助条件者提供证明材料；参加镇级组织的严重精神障碍管理治疗
11、相关培训。四、工作要求（一）提高认识，加强组织领导。各单位要高度重视重性精神疾病患者管理服务工作，加强领导，提高认识，明确任务，落实责任。县疾控中心将严格任务指标、加大考评力度，要求按期完成工作任务。（二）加强宣传，奠定项目基础。各单位要利用报刊、电台、电视、互联网各种媒介，加强宣传工作力度，提高严重精神障碍疾病的知晓率。认真宣传党和国家对严重精神障碍管理治疗的各项惠民、利民政策，把党和国家的温暖送到千家万户。（三）完善制度，强化督查评估。根据工作要求，结合实际，县疾控中心将进一步完善定期督查、评估工作制度，每季度对基层医疗卫生机构各项指标任务的完成情况开展一次督导检查，并向县卫计局上报督查报
12、告。各单位要注重日常工作实效，及时上报信息数据，确保工作顺利实施及目标任务全面完成。- 8 - 9 -附件 2：xx 县重性精神疾病患者管理服务工作领导小组组 长：xxx 县卫计局副局长副组长：xxx 县疾控中心主任成 员：xxx 县疾控中心副主任xxx 县卫计局疾控科副科长xxx xx 精神病医院院长领导小组下设办公室在县疾控中心，xxx 同志任办公室主任。xx 县重性精神疾病患者管理服务工作技术指导组组 长：xxx 县疾控中心主任副组长：xxx 县疾控中心副主任xxx xx 精神病医院院长成 员：xxx 县疾控中心中心地慢科科长xxx 县疾控中心中心地慢科医师xxx xx 精神病医院医师xxx xx 精神病医院医师
