1、肠痈（急性单纯阑尾炎）2016 年修订版一、诊断疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.7-94 ）2西医诊断标准：参照第 7 版外科学教材（人民卫生出版社）（1） 转移性右下腹痛 初起上腹或脐周痛，数小时或 10 余小时或转移到右下腹痛。70-80%的病人具有典型的转移性腹痛的特点。（2）胃肠道症状 恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。（3）全身症状 乏力、发热（达 38 度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。（4）腹膜刺激征 腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎
2、最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外 1/3 交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。（5）病理体征 结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直 肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。（6）实验室检查 白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。（7）B 超、CT 影象学 检查 可以发现肿大的阑尾或脓肿。（二）证候诊断 1.瘀滞证 证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。 2.湿热证 证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；
3、右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 3.热毒证 证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮 挛急；高热不退或恶寒发热， 时时 汗出， 烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。 二、治疗方案 (一) 治 疗原 则一般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。(二 )一般措施1.给予外科二级护理，短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、甲硝唑等；使用解痉剂如 654-2。2.严密观察生命体征，神色、舌脉，以及右下腹疼痛及全身发热等情况。( 三 )辩
4、证选择 口服药中药汤剂或中成药1.瘀滞证 治法：行气活血，通腹泻热方名：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减药物：生大黄 15g（后下） 牡丹皮 15g 桃仁 10g 冬瓜仁10g 芒硝 8g 红藤 12g 青皮 10g 枳 实 9g 厚朴 9g 丹参 6g 赤芍 10g，如 恶心呕吐重者加法半夏、竹茹。用法用量：水煎，200ml ，每服 100ml，每日 2 次，每日 1 剂。2.湿热证 治法：通腹泻热，利湿解毒 方名：大黄牡丹汤合红藤煎剂加白花蛇舌草、败酱散、蒲公英药物：生大黄 15g（后下） 牡丹皮 15g 桃仁 10g 冬瓜仁10g 芒硝 8g 红藤 12g 败酱草 10g 白花蛇舌草 10g 蒲
5、公英 8g 藿香 8g 佩兰 10g 薏苡仁 10g 黄连 8g 黄芩 10g 生石膏 15g，木香 9g,如右下腹包块明显者加穿山甲、皂刺。用法用量：水煎，200ml ，每服 100ml，每日 2 次，每日 1 剂。3.热毒证 治法：通腑排毒，养阴清热方名：大黄牡丹汤合透脓散加减药物：生大黄 15g（后下） 牡丹皮 15g 桃仁 10g 冬瓜仁10g 芒硝 8g 红藤 12g 黄芪 10g 当归 10g 穿山甲 8g 皂角刺 8g 元胡 10g 广木香 10g ，如大便秘结加甘遂末 1g,冲服。用法用量：水煎，200ml ，每服 100ml，每日 2 次，每日 1 剂。（四）外治法无论脓已成
6、或未成，均可选用金黄散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。（五）手术治疗急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术。适应征：（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎；（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克 ；（3）婴幼儿急性阑尾炎 ；（4）妊娠合并较重的阑尾炎；（5）慢性阑尾炎反复发作 ；（6）阑尾蛔虫症。（六）护理常规1术前护理（1）介绍与疾病有关的知识，讲解手术的必要性，稳定患者情绪。（2）加强病情观察，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意腹部体征，禁用止痛剂。（3）避免加强内压力，禁饮、禁食， 给予抗炎补液，禁用泻药及灌肠。2术后护理（1）了解麻醉和手术方式以及术中情况。密切监测生
7、命体征及腹部体征变化。（2）全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧 6 小时后，改为半坐卧位。鼓励患者早期下床活动，预防术后肠粘连。（3）术后禁食，遵医嘱予以静脉补液、抗炎。待肠蠕动恢复、肛门排气后，可由流质过渡到半流、普食。（4）观察有无切口感染、粘连性肠梗阻、术后出血、腹腔感染、阑尾残株炎、粪 瘘等并发症发生。若有异常，及 时 通知医师处理。3. 辨证施护（1）瘀滞型 病人因气滞血瘀而 导致阑尾梗阻。本型患者的特点：早期腹痛见绕脐走痛（上腹及脐周疼痛），后期腹痛有定处（麦氏点压痛），无明显的发热。因而，此型护理问题以解决“ 舒适的改变”（阑尾梗阻所致腹痛）为侧重点。护理措施上可用针刺。一般取穴：足三
8、里、阑尾穴、阿是穴等，以行气活血，通络止痛。用金黄膏或芒硝 15g 调于0.9%NS 中后敷于阑尾区，以促 进炎症的吸收。卧位处理上以让病人少下床为宜。（2） 湿热型 病人发病 12 天后， 阑尾梗阻发展为卡他性炎性期。本型患者的特点为腹痛局限于后下腹，疼痛加重，发热，血象增高，排便异常。因而，此型的护理问题以解决“潜在的液体量不足 ”（体温升高，大便异常所致）， “舒适的改变”为侧重点，护理措施则为给高热病人用凉毛巾擦身，冷敷头部，酒精擦浴。 针刺合谷、曲池以退热。汗多者宜多给清热解毒的绿豆汤、莲子汤等。根据医嘱配合静脉输液。阑尾区仍用金黄膏或芒硝外敷。体位处理，应以半坐位，尽量减少下床活动
9、，以利于炎症被局限。（3） 热毒型 病人因“ 热盛肉腐”、 “化腐成脓”而表现为体温升高、汗出、心慌、便秘，甚至有虚脱的可能。此期的护理问题则是解决“ 心搏出量不足”（早期休克所致）， “体液明显不足”（发热、呕吐、血压下降、休克所致）， “感知异常”（休克所致）， “排便异常” （便秘、盆腔脓肿所致），“活动无耐力 ”（感染、盆腔脓肿、麻痹性肠梗阻所致）为侧重点。护理措施上要做好手术的准备。严密观察生命体征的变化及腹部体征。发现突然高热、脉数、血压下降等早期休克表现，要及时报告医生，腹胀、呕吐等麻痹性肠梗阻应禁食，配合给予胃肠减压和静脉输液，记录和观察胃液性质和量。体位以绝对卧床休息，半卧位
10、，以防肠间脓肿或膈下脓肿的发生出现麻痹性肠梗阻。发现阑尾周围脓肿及包块、盆腔感染或脓肿时应及时处理。饮食调护：古人曰：“病得其养” 。饮食除了热毒炽盛型外均应给病人一些清热解毒的流汁、软食，恢复期用健脾益气之品，忌食辛辣油腻厚味，高热的病人多给高热量和富于营养易消化的饮食。（4） 健康教育 恢复期病人应避免饮食不节、劳损过度及情志失常，教导病人适寒温，适劳逸，节房事。体 现由单纯的疾病护理转为以“ 人”为中心的全面护理特点。三、难 点 分 析（一 ）难 点 分 析肠痈（湿热证）患者中有大便失调、腹痛等症候，在应用大黄牡丹汤加减的同时，加入木香 9g 水，改善大便、腹痛症状效果可，因枳壳行气的功
11、用较强，需中病即止，以防芳香太过损伤阴液。（二 ）解 决 思 路 和 措 施在以后的临床中可尝试使用枳壳，比较疗效。四、疗效评价标准治愈：腹痛消失，腹部体征阴性，白细胞计数正常。好转：腹痛减轻，白细胞下降。无效：腹痛加重，甚至出现腹膜刺激征。肠痈中医症候积分症状 轻（2 分） 中（4 分） 重（6 分） 评分右下腹痛 轻度压痛 压痛可忍受 疼痛拒按反跳痛 无或不明显 轻度 疼痛拒按右下腹包块 无 可疑性包块 明确包块恶心呕吐 无恶心，无呕呕 恶心，无呕吐 恶心，呕吐易怒 偶有怒气 易怒 常常发怒发热 无发热 持续低热 发热不退（38及 38以上）舌质 舌淡 舌红 舌红绛而干舌苔 苔薄白或白腻 苔黄或黄腻 苔黄厚干燥或黄糙大便 正常 大便较稀 大便溏稀
