1、1费县人民医院2017 年上半年医院感染管理工作总结上半年来，感控办在院领导及医院感染委员会的领导下，在医院各科室的大力支持和配合下，根据医院感染管理办法 、 医疗机构消毒技术规范 、 医院感染监测规范 、 医务人员手卫生等卫生行业标准，不断地推进医院感染预防与控制工作持续发展，进一步提高医院感染管理质量，保障医疗安全，较好地完成了上半年各项工作任务，现总结如下：一、夯实感染管理组织，完善管理体系，加大监管力度为了进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实目标任务，夯实科室感染质量管理小组，确立感染监控小组成员由质控员承担，履行岗位职责，完善了三级管理体系，将任务细化，落实到人。感控办固定 4
2、 名兼职质控员，负责每月的感染质量大检查，对检查发现感染管理工作存在问题，现场给予书面反馈，每周在院周会上及每月质量控制简报上通报一次，各科感控组长负责整改并逐项落实，对存在问题进行日常追踪，使院感工作得到持续改进。二、加强院感知识宣传和培训，提高院感防控水平为提高医院感染知识水平，感控办采取集中培训及科室自学相合的方法对医务人员进行培训，上半年共进行集中培训 6 次，对科室培训效果进行了追踪，并对培训内容进行了考核，提高了医务人员的感控意识和感染知识。为进一步加强业务学习，提高自身专业素质，坚持每周进行 1-2 次专业知识学习，于今年 3 月份派出 2 人参加省级医院感染管理培训，4 月份
3、1 人参加国家级培训。2三、加强院感控制质量管理，逐步持续改进工作进一步加强院感环节质量控制，结合医院实际修订医院感染管理考核标准，继续加强对手术室、ICU、消毒供应中心、产房、内镜室、血透室、口腔科等重点科室的监督检查，并给予技术支持与指导；对重点环节、重点人群进行了感染监控、环节追踪、流程持续改进工作，使各个环节日趋规范化、流程化；对感染高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，制定针对性的控制措施。按时完成院感监测和质量控制工作，并对存在问题及整改情况进行追踪，达到持续改进的目的。四、加强医院感染监测及监管，提供安全的医疗环境1、医院感染发病率与病例监测： 日常通过众阳感染监测系统实施医院
4、感染监测，筛查高危因素的病例预警，审核上报的医院感染病例。2017 年 15 月份共监测病人 29778 人，医院感染人数 178例，194 例次；医院感染发病率 0.60%，例次发病率 0.65%；上报医院感染病例 194 份，其中迟报病例 126 份，漏报病例 18 份，6 月份医院感染数据待统计中，针对分析医院感染危险因素，提出防控措施。2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测：每月以重点部门为主进行环境卫生学监测，1-5 月份共监测标本 251 份，其中常规监测245 份（合格 239 份，超标 6 份） ，复检 6 份，合格率 97.55%。对监测不合格情况，及时反馈科室，并协助分析医院感染
5、危险因素，提出防控措施，整改后复检均合格。于 5 月份对全院各临床科室、医技科室、门诊等使用中的紫外线灯管强度进行监测，共监测3灯管 46 支，合格 32 支，合格率 70%，对不合格灯管更换后，消毒效果均达标。循环风消毒机 137 台，每季度有物业办负责过滤网的清洗，二季度过滤网的清洗正在进行中。3、ICU 目标性监测:对 ICU 使用呼吸机、留置导尿管、中心静脉置管的“三管”病人每日进行评估，一季度使用呼吸机相关肺炎（VAP）感染率 4.52; 使用导尿管、中心静脉置管均未发生医院感染，对使用呼吸机采取相应的预防控制措施，二季度监测结果况正在汇总中。4、多重耐药菌目标性监测：截止到目前（0
6、6-08） ，我院住院患者中共分离出多重耐药菌 52 株，其中医院感染 30 株，定植 10 株，社区感染 9 株，定植 1 株，其它 2 株，未发生医院感染暴发事件。我们高度重视每一例多重耐药菌，督促科室严格执行多重耐药菌防控措施，并及时落实追踪检查。加强工作人员自我防护，避免交叉感染。5、手术切口目标性监测： 一季度监测手术切口共 3227 例，其中类手术切口监测 1016 例，类手术切口监测 1998 例，类手术切口监测 171 例、类手术切口监测 42 例，均未发生手术切口感染，第二季度监测结果正在汇总中。6、加强职业暴露监测：截止到目前，职业暴露共计上报19 人，发生职业暴露后均按处
7、置流程进行了相应的处理，其中2 人分别在 48 小时内进行了预防接种乙肝疫苗和注射乙肝免疫球蛋白，1 人在 24 小时内注射了苄星青霉素，其费用均按程序给与了报销。4五、加强手卫生规范手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，手卫生规范是落实医院感染控制最有效的措施，为一步加强医务人员手卫生管理，认真执行医务人员手卫生规范，于5 月 5 日第九个世界手卫生日在全院启动手卫生宣传月，悬挂活动条幅，完善部分洗手设施，配备了洗手液、干手纸、更换新洗手图 300 余张，使用宣传展板 4 块。全院病房门口、治疗车、操作台配备了快速手消
8、液。开展了全员性培训工作，现场示教操作六步洗手法，让全院医务人员了解手卫生重要性，掌握洗手指征和正确洗手方法。控感办每月下科室进行考核六步洗手法，检查医务人员手卫生的知晓率和手卫生依从性，从而大大提高了洗手质量，减少了院内感染发生。 六、加强医疗废物及污水处置监督管理工作1、加强医疗废物监督管理：负责对医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接转运等进行有效监督，发现问题及时反馈，追踪其整改情况，医疗废物处置较规范，资料保存完整。2、加强污水处置监督管理：污水处置站由专职人员负责污水处置工作，保证设备正常运转，做好污水的消毒处理、日常监测，每月对污水采样进行致病菌监测。七、存在问题及改进措施
9、1、 “精准感控，医师主导” ，医院感染病例存在明显迟报、漏报现象。下一步要加强临床大夫对医院感染诊断知识培训，提高诊断5水平，与临床大夫沟通及时筛查病例预警，及时上报感染病例，尽量避免迟报、漏报发生。2、多重耐药菌防控工作有待加强，下一步要加强与微生物室、临床科室及药学室等部门沟通，对检出的多重耐药菌及时上报科室与感控办，及时做好防控措施，进一步提高多重耐药菌的检出率。3、医务人员手卫生意识有待加强，对使用手卫生用品院方给予了一定的支持，下一步要加大宣传培训及检查督导力度，强化手卫生意识，逐步提高手卫生依从性及正确率。4、对一次性物品、无菌物品及消毒剂的使用未进行监管。5、住院患者使用治疗性抗菌药物病原学送检率仍待提高，下一步要加强部门合作，逐步提高送检率。6、改进管理方法，以日常监测与定期督导相结合，每季度以简报的形式，对科室感染率、微生物检出情况、存在问题及整改情况等进行分析，为临床提供依据。通过上半年的努力工作，使医院感染质量上了一个新台阶，降低了感染发病率，提高了工作人员素质，为医务人员及患者提供了一个安全的工作及就医环境，提高了医院的经济效益和社会效益。感控办2017 年 6 月 7 日
