1、12017 年第一季度护理质量与安全管理质量持续改进情况通报2017 年第一季度护理部组织各质控小组从护理文书书写、基础护理、急救物品药品管理、病区管理、分级护理、安全管理等方面对 4 个临床科室进行了检查，检查结果及质量持续改进情况如下：1、护理文书书写（1）、评比结果：2017 年 1 月份对 129 份病历进行了评比，评比结果如下：（二）、存在的主要问题：1、出入院评估填写项目不全（无发病节气、舌苔脉象、用药指导、特殊指导等）。2、入院评估舌苔、脉象与病历不符2017 年第一季度病历评比结果100 分 90-99 分上以 90 分以下 合计内儿科 6 12.0% 44 86.3% 1 2
2、.0% 51外妇科 6 15.8% 27 71.1% 5 13.2% 38针灸康复科 8 20.0% 30 75.0% 2 5.0% 40合计 20 15.5% 101 78.3% 8 6.2% 12923、医嘱单上药物过敏试验结果漏记4、体温单上面没有身高5、出院评估没有用药指导6、入院评估有错别字7、药物过敏试验无医嘱，无记录8、术后患者无病情记录9、手术患者无术后天数10、手术患者在体温单 40以上无“手术”字样11、术后患者未按要求频次测体温（三）原因分析：（三）持续改进措施1、护理部召集各科室护士长及护理文书质控人员进行护理文书书写不规范管理人员制度其它 制定的规范不细致，可操作性差
3、督导检查不到位培训不到位无奖惩制度，引不起重视人员责任心不强护理人员少，工作繁忙人员专业能力层次不齐医院电子病历系统使用不熟练，缺少信息专业人员及时指导3了一次专题会议，就护理文书存在问题进行了讨论，就存在问题原因进行了深入的讨论，对以前的护理文书书写规范进行了修订，并下发科室。2 月底进行了一次护理文书书写规范培训，就体温单、医嘱单、出入院评估、护理记录等的规范书写进行了培训。3、各科室组织科室内培训并加强质控工作。4、护理部每季度对归档病历进行检查，发现问题及时反馈。5、护士长对本病区病历加强管理，归档前认真检查及时整改。2、基础护理（1）检查结果：第一季度分别对各科室的基础护理情况对照“
4、考核标准”进行了检查，以 95 分为合格，检查最低分为 94 分，最高分 98.5，合格率为 94%。存在的主要问题有：1、床单位清洁，不平整，晨晚间护理不到位，特别是晚间护理水到位，病人指甲长。2、健康宣教不到位，特别是中医护理技术应用当中没有给患者进行注意事项的宣教，多数患者不清楚、不了解。3、出院患者终末消毒不彻底。44、病房内卫生差，保洁工作不到位5、责任护士对自己所管患者的信息不熟悉。（2）原因分析1、各科室护士长组织学习基础护理标准，要求 严格按照标准执行。2、科室制定入院患者基础护理流程，入院患者入院时做好个人卫生处置，每周组织二、五下午统一为在院患者进行剪指甲、胡须等卫生工作。
5、3、各科室组织对中医护理技术操作流程进行培训，要求人人掌握并熟记各项技术使用后的注意事项，操作过程详细为患者进行宣教，提高依从性，保证治疗的有效性。人员护理人员缺少慎独精神，没有督促，没有进步其它季节性患者突然增多，护士工作量增大，分管患者数量增多，工作忙乱护理人员工作责任心不强，管理护理质量控制小组督导检查频率低 护理人员专业知识掌握的少护士长管理不到位基础护理不到位（三）、持续改进措施54、完善科室健康教育手册，保证健康教育有针对性。5、做好入院宣教，让患者在院期间做好卫生的保持，让垃圾入箱，大小便入池。6、护理部，质控小组加强督导检查。3、危重患者及急诊、急救管理（1）存在问题1、急救柜
6、内药品物品与帐本不符2、急救柜内手电筒没电3、急救车内物品摆放混乱，不整齐。（2）持续改进措施1、质控小组加强督导检查，并将考核结果与绩效挂钩。2、科室组织对急救管理的考核标准进行学习，定专人对抢救室物品药品进行管理。4、安全管理（一）、本季度共发生不良事件如下：不良事件类型 药物外渗 用药错误数量 2 11、液体外渗：（1）2017 年 2 朋 22 日 13 时 22 分，护理人员在巡视病房时发现患者输液部位皮肤红肿起包，及时更换部位，重新进行穿刺，并对红肿部位进行热敷，4 小时后红肿消失。（2）、2017 年 2 月 13 日 10 时 20 分，护士巡视病房时发6现患者输液部位皮肤红肿
7、，疼痛，立即为患者更换部位穿刺，并对红肿部位进行湿热敷，3 小时后红肿消失。（2 ）、原因分析：液体外渗原因分析：2、用药错误：2017 年 3 月 1 日 16 时 30 分，护士错误将硫酸氨基葡萄糖酐当成复方氨基酸发给了患者，患者下午江没有服用，3 月 2 日早上医生查房时发现，并立即收回药物，并对患者隐瞒收回原因，未对患者心理造成伤害。用药错误原因分析：液体外渗制度物品人制度落实不到位制度不健全患者对留置针的使用不接受，使用钢针，不易固定使用的输液贴固定不好护士护士更换液体时未观察输液部位护士未按照护理级别巡视病房，责任制护理不到位患者及家属患者年龄大，生活不能自理患者家属不能随时陪护7
8、（3）持续改进措施1、液体外渗改进措施：（1）、在进行静脉输液时为患者做好宣教工作，教会患者防护措施，并做好针头的固定。（2）严格按照护理级别巡视病房，对没有家属或比较特殊的患者根据情况增加巡视频率，早发现问题及时处理。（3）在患者增多、护理人员不足的情况下上报护理部，对护理人员进行适当的调配。（4） 对生活不能生理或部分不能自理患者，要求家属陪护 24 小时不离床陪护，如确因故不能做到，告知护理人员。（5）提高患者使用静脉留置针的依从性。（6）对药械科进账的输液贴质量进行关注，保证粘贴用药错误管理制度护理人员行为因素 其它因素警示教育不够督导检查不到位 科室排班不合理护士人员配置少护理人员责
9、任心不强查对制度落实不严违反操作规程未执行身份识别制度8有效。2、用药错误改进措施：目标 P:计划 D：实施 C：检查 A：处置用药错误率为01、护士各项给药合格率 100%。2、严格执行交接班制度3、严格执行查对制度和给药制度4、加强节假日、中午、晚间等重点环节质量检查5、护士长、质控员认真履行职责1、护士长组织各科室学习查对制度、给药制度、交接班制度。2、严格执行三查七对，并落实口服给药患者确认签字。3、严格执行操作流程，认真核对患者用药情况4、每天双人核对医嘱，护士长每周至少进行一次总查对并记录1、护士长及质控员定期对科室的查对制度、给药制度落实情况进行检查2、护士长检查医嘱单、注射本、服药本与医嘱的一致性3、护理部定期检查各项查对制度及给药制度的落实情况1、定期组织全科护理人员学习讨论，不断改进工作方法，创新工作思路，杜绝给药差错的再次发生。9彭阳县中医医院护理部2017 年 4 月 5 日
