1、1来宾市基本医疗保险医疗管理暂行办法第一条 为加强基本医疗保险的医疗管理工作，根据原劳动和社会保障部、国家计委、财政部、卫生部等部委颁发的城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法和关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见，结合本市实际，制定本办法。第二条 市人力资源和社会保障行政部门负责来宾市城镇职工基本医疗保险的医疗管理，市本级、县（市、区）基本医疗保险管理中心（以下简称医疗保险经办机构）具体组织实施。第三条 本办法适用于来宾市城镇职工基本医疗保险、大额医疗补助保险、工伤保险、生育保险、城镇居民基本医疗保险和离休人员医疗管理。第四条 门诊管理（一） 参保人员在定点医疗机构门诊就诊时，须持本
2、人的基本医疗保险证（以下简称医疗证）、IC 卡。接诊医师应认真核对医疗证、 IC 卡，并按广西医科大学病历书写规范或国家中医药管理局编制的中医病案规范）书写病历、处方及各种医疗文件，病历资料应清晰、准确、完整，并按照国家卫生行政部门的有关规定妥善保管。诊 治要合理用药、合理检查、合理治疗。（二）参加综合医疗保险的参保人员，在定点医疗机构门诊就诊时2所发生的医疗费用，其支付办法按照来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定（以下简称暂行规定）执行。使用自费药品或特殊检查治疗项目，应先告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。（三）参加单建统筹和住院医疗保险的参保人员，在定点医
3、疗机构门诊就诊所发生的医疗费用，由个人现金支付（参加单建统筹慢性病人群除外）。（四）定点医疗机构要严格按照国家、自治区制定的基本用药范围和检查治疗范围的规定，合理检查、合理用药。药品的使用须严格按照用药原则，每次使用同类药品只限两种以内（结核病除外），治疗过程中只能使用一种辅助治疗。严格掌握用药量：门诊急性病不超过 3 天量；慢性病不超过 7 天量；精神病、结核病、慢性肝炎、高血压、糖尿病、各种慢性心脏病、脑动脉硬化症、脑血管后遗症、血管闭塞性脉管炎、帕金森氏症、甲亢、甲低、慢性结缔组织疾病、慢性肾功能不全、鼻咽癌放疗手术后、子宫功能性出血、子宫内膜异位症、慢性舌炎等用药量不超过 2 周；各种
4、输液治疗均限3 天量。病人复诊过程中，药物未用完，不准提前开药或重复开药，否则其费用由个人承担。（五）参保人员本人因病（老年性痴呆、瘫痪等病）不能到医院门诊就诊或到定点药店购药，需由家属代取药时，由医院医疗保险管理3办公室（以下简称医保办）、药店管理人员开具证明，到所在地医疗保险经办机构审批，办理家属代取药手续，期限 2 个月。如因病情需要延长需重新办理手续。（六）参保人员门诊就诊时，不持证看病、不持证和卡交费，医务人员及收费人员有权拒绝开处方、开检查及治疗单、记账及发药。第五条 住院管理（一）参保人员因病情需要住院治疗时，凭定点医疗机构诊断意见和医疗证、IC 卡，办理住院手续，并同时向定点医
5、疗机构预交住院预付金，一般情况三级医疗机构病人预交 1000 元，二级医疗机构病人预交 800 元，一级医疗机构病人预交 400 元，定点医院视病人的病情确定预交金的额度，缴纳住院预付金方可入院治疗。危急重病人抢救时无法及时交纳预付金的，可先办理入院手续，并在 3 个工作日内补齐预付金。（二）住院期间参保人员的医疗证和 IC 卡由医院住院处保管，住院期间参保人员不能在门诊发生医疗费。如确因病情需要到外院使用时需凭经治医师及医院医保办证明到所在地医疗保险经办机构办理住院期间在门诊使用医疗证和 IC 卡的手续。（三）参保人员在住院期间所发生的医疗费用，其支付办法按照暂行规定执行。使用自费药品或特殊
6、检查治疗项目，需告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。经参保人员或家4属签字同意使用的自费项目，由个人现金预付后使用，出院时结清。抢救时需使用的自费项目，先使用后补齐手续。（四）定点医疗机构应严格掌握出院标准，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付；参保人员拒绝出院的，定点医疗机构自通知其出院之日起，停止医疗保险记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知所在地医疗保险经办机构。参保人员对出院有异议的，可向所在地医疗保险经办机构提出，费用暂时由个人垫支。（五）参保人员出院时，经治医师必须认真填写出院小结。属治愈出院的，可
7、带 2 日与本次住院疾病相关药物；属好转出院的，可带 1周的治疗药品；属转院的，可带必要的满足路途中与稳定病情相关的药物。出院结账不得预收各种检查、治疗费用。（六）定点医疗机构应严格掌握出入院标准。参保人员出院后 7天内因同一种疾病再次住院治疗者，需到所在地医疗保险经办机构审核（危急重病人可先入院治疗，并在 3 个工作日内补齐手续）。确属医院分解住院（指同一次患病，分次住院），医疗保险经办机构按有关规定扣减医院定额。第六条 工伤和计划生育范围的医疗管理凡属工伤和计划生育范围的医疗，就诊时须凭工伤生育保险卡办理登记手续，医疗费用由用人单位或个人先垫支，治疗结束后，凭5相关材料到所在地医疗保险经办
8、机构办理报销手续。第七条 转院管理（一）转院对象：诊疗医院经多次检查会诊、诊断仍不能明确的疑难病症患者；诊疗医院无条件继续诊治须转往专科医院者；因条件限制，本市三级医院无法检查、诊断、治疗，需要转往市外上级医院就诊者；属约定项目需转院治疗者。对诊断明确而目前医学条件尚不能根治或有效缓解的疾病患者，不予转院。（二）转院手续转往市内定点医院治疗的，在结清原医院医疗费用后按重新住院办理入院手续。凡需转市外上级医院检查、治疗的参保人员，须由本市三级定点医院的专科中级职称以上的医师提出申请、填写来宾市基本医疗保险转院审批表，经医院医保办审核后，报所在地医疗保险经办机构审批， 办理转院手续。转院治疗时间一
9、般不超过 30 天，特殊情况超过 30 天的，须凭就诊医院出具的疾病证明及病情简介向医疗保险经办机构申办延期手续。（三）经医疗保险经办机构批准转院治疗期间所发生的医疗费用，先由个人垫支，治疗结束后，凭相关材料到所在地医疗保险经办机构办理报销手续。未经批准的转院治疗所发生的医疗费用，医疗保险经6办机构一律不予报销。第八条 异地就诊管理（一）探亲、出差的参保人员，外出期间因突发疾病，可在当地定点医疗机构就诊，所发生的医疗费用报销按来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险暂行规定执行。（二）在外地工作、居住 6 个月以上的参保人员，由本人提出申请，持单位证明到所在地医疗保险经办机构办理异地定点医疗机构就诊
10、手续。在异地就诊发生的医疗费用，报销按来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险暂行规定执行。第九条 用药管理（一）基本医疗保险用药范围按照广西壮族自治区基本医疗保险、工 伤保险和生育保险药品目录（以下简称“药品目录” ）执行，分为“ 甲类药 品” 和“乙类药品”两类。使用“甲类药品”所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类药 品” 所发生的费用，由参保人员先支付总费用的 5%，再按基本医疗保险的规定支付；标有“ 限门诊使用” 的，在限制范围内使用；使用自费药 品（指药品目录以外的药品、单 味或复方均不支付费用的中药饮片和药材以及单味使用不予支付费用的中药饮片和药材，具体见附件 2），基本医
11、疗保险不予支付。（二）各定点医疗机构要按照药品目录所列的名称备用和使用7药品。基本医疗保险药品的备用率和使用率，以及自费药品的使用率，列入定点医疗机构的考核内容。（三）掌握“乙类药品”的适应症，因治疗需用 时，应按照药品的限制使用范围及有关规定，办理审批手续。（四）使用自费药品，需告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。（五）医务人员应根据病情并按规定合理用药，在基本医疗保险支付范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量相同的情况下，应选择价格低、疗效好的品种。用药必须在医疗证上记载清楚。病人不得要求医师超规定开药。（六）各定点医院自配制剂须报市医疗保险经办机构
12、审核，经市人力资源和社会保障行政部门批准后才能记账使用。未申报或未批准的自配制剂不允许记账使用。申报自配制剂时需提供如下材料：1、卫生行政部门核发的制剂许可证复印件；2、制剂名、成份、 质量标准；3、卫生行政部门核发的制剂批准文号复印件；4、物价部门审批的价格批件复印件。第十条 乙、丙类医疗服务项目、医用材料的管理（一）乙、丙类医疗服务项目、医用材料是指基本医疗保险支付部分费用的检查及治疗项目。8（二）乙、丙类医疗服务项目及医用材料的审批程序参保人员在门诊或住院如确需作乙、丙类服务项目和使用医用材料，由定点医院根据病情确定使用。定点医疗机构无乙、丙类医疗服务项目设备的，不能开具相关的申请单，如
13、确因病情需要进行乙、丙类医疗服务项目的，经治医师须写明病情介绍，由具有该设备的医疗机构开出申请单，报所在地医疗保险经办机构审批。使用乙、丙类医疗服务项目、医用材料，单项费用 800 元以下，由定点医院经治医师（专科主治医师以上）填写来宾市城镇职工医疗保险乙类、丙类医疗服务项目申请审批表，告知参保人员或家属，经同意、签字后，报医院医保办审批后方可使用。使用乙类、丙类医疗服务项目、医用材料，单项费用 800 元以上（含 800 元），由定点医院经治医师填写来宾市城镇职工医疗保险乙类、丙 类医疗服务项目申请审批表，告知参保人员或家属，经同意、签字后，经医院医保办审核，报所在地医疗保险经办机构审批后方
14、可使用。医院医保办每月 5 日前将上月审批的乙、丙类医疗服务项目申请单汇总后装订成册上报所在地医疗保险经办机构，未按规定办理的，医疗保险经办机构不予支付费用。（三）定点医疗机构在诊治过程中，应遵循先做一般检查治疗，后9做特殊检查治疗的原则。对不符合规定的申请，医院医保办及医疗保险经办机构不予审批。（四）定点医疗机构应加强对乙、丙类医疗服务项目的管理，严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严格掌握适应症，充分利用其他定点医疗机构的检查结果，严禁滥用大型医疗服务项目和贵重的医用材料（部分特殊检查适应症见附件 3）。（五）定点医疗机构为参保人员进行乙、丙类检治时，应按物价部门规定的收费标准收费并按审批核定的项目进行检查、治疗。对擅自改变或超出审批核定项目范围和超标准收费的，其发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。第十一条 市、县（市、区）医疗保险经办机构根据有关规定对定点医疗机构进行定期检查和考核，市人力资源和社会保障行政部门对违反本规定的定点医疗机构，依法处理。对定点医疗机构违反服务协议的行为，市医疗保险经办机构依据协议进行处理。第十二条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。第十三条 本办法自 2011 年 1 月 1 日起施行。附件：1、 来宾市基本医疗保险医疗费用支付范围2、中药饮片及药材使用范围103、部分特殊检查适应症
