1、迎接医院等级评审临床科室材料准备目录各科室：现将创二级综合医院梳理的迎接医院各临床科室需要准备的材料印发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保评审工作万无一失。说明:二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在医疗质量管理与持续改进记录本中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。一、科室管理材料1、科室简介。2、科室工作制度及流程。 （各
2、科室制定）3、医务人员档案（各证书复印件）编号 姓名 工作时间 职称 职务 社会兼职 职业医生证书编号 联系电话123454、2018 年科室工作计划。5、科室组织结构示意图。6、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。7、科室排班表(2018 年每月排班情况)。8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。9、卫生专业技术人员考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。10、院、科两级人员替代程序与替代方案。11、院、科两级应急预案。（1） 医院各类突发事件应急预案手册 。 （二甲办制定）（2）本科室相关工作应急预案。 （科
3、室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。（3）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。（4）应急演练相关影像资料。12、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。药物不良反应（常见症状与处理方案）13、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。14、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。15、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 （邀请 参与诊疗）16、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。17、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程(尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前
4、、或输液输血前)。18、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、内科、外科） 。19、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。20、科务会记录本（科主任） 。21、科室大型设备一览档案（科室、设备、B 超放射、检验科、眼科、手术室麻醉科、妇产科）编号 设备名称 型号 使用时间 备注123二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)。2、血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并发症，包括并发症的预防措施和处理预案。4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。重点病种如下:(1)急性创
5、伤(2)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭(4)急性脑卒中(5)急性呼吸衰竭。 （内科）5、需要授权许可的高风险诊疗技术项目(手术、麻醉、介入等)的目录。6、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材。7、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。8、临床专科必备技术项目指标(表格见附表 1)。三、手术管理1、手术管理相关制度(建议存放各项制度的医院红头文件)。手术科室需要(1)医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。(2)医院重大手术审批制度。(3)医院急诊手术管理的制度与流程。(4)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。(5)手术手术部位标识管理规定。(6)手术安全核查制度。 （手术安全核查相关规定及记录并实
6、现 PDCA。 ）(7)术后标本的病理学检查制度与流程。(8)术后患者管理制度与流程。(9)医院非计划再次手术管理制度。2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权)。各科分级手术 相应职称3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。四、临床路径管理（第一批按病种收费病种、第二批 150 个病种）1、医院临床路径管理实施方案(红头文件)。院发2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责。3、临床路径实施病种目录、临床路径文本。4、入径患者履行知情同意的相关制度与程序。5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。有记录本
7、6、对纳入临床路径管理患者登记在临床路径管理登记本中。7、临床路径每月统计表格(附表 2)，入组率不低于 50%，入组完成率不低于 70%。8、科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施。五、单病种管理（第一批按病种收费病种、第二批 110 个单病种）1、医院单病种质量管理实施方案(红头文件)。2、科室开展单病种质量管理的病种目录。3、每个病种的单病种质量控制指标。4、科室专人负责上报单病种质量控制信息(质控员职责，上报要求，流程)。5、每季度质量管理科下发的单病种质量控制检查反馈，科室对应的整改意见。检查反馈表有医务科下发六、住院超 30 天患者管理1、医院关于住院超过
8、30 天患者管理的规定。2、医院缩短平均住院日的具体措施。3、科室住院超过 30 天患者专项讨论登记表(一份上报医务科，一份科室留存)。医务科发表格七、出院患者随访管理、预约管理1、医院关于加强出院患者随访管理的通知。 （护理组）2、医院预约管理制度。3、出院患者健康教育相关制度。4、科室关于住院患者出院后的随访与指导流程。5、病区随访小组名单。 （每科成立小组）6、出院患者随访登记档案(对双向转诊患者应为相应的社区医师提供治疗建议方案)。八、继续教育管理 院发培训计划 包括（医疗、护理、院感、三基三严、法律法规）培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中，并做好记录登
9、记(培训内容/课件、签到、考核、记录)1、继续教育相关档案；2、住院医师规范化培训相关记录；（每科负责人把培训计划上报医务科人事科）3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基培训及考核制度。（一）科室培训计划（涵盖以下方面的内容）题目 时间 主讲人制度管理工具专科知识合理用药用血院感知识应急预案医疗安全三基三严（二）科室培训资料1、各类制度培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本每人一本） 。1）签名表：（在科室学习记录本中有） 。2）试卷用 A4 纸打印（包括填空、简答） 。各科根据本专业有关3）课件可以是 word 版，也可以是 6 片 PPT 打印。2、
10、管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本） 。法律法规3、专科知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本） 。各科、眼科、外科、妇产科、4、合理用药、输血培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本） 。5、院感知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本） 。6、应急预案培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本） 。7、三基三严培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本） 。8、医疗安全防范：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本） 。九、科研教学管理1、实习生培训。时间 内容 主讲人 签名（1）培训计划（理论、操作） 。
11、 （2）考核资料：试卷 操作技能考核。十、质量与安全管理（重点工作）(质量与安全管理工作由科室质量与安全管理小组负责，具体活动内容记录在医疗质量管理与持续改进记录本由医务科下发，自 2018 年 1 月开始记录)。1、质量管理各小组组成及职责（科室质量与安全管理小组、护理质量控制、院感质量控制、输血管理、继教、科研教学、药物管理等小组） 。每科成立完毕上报医务科2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析(1)18 个住院重点病种（评审标准实施细则第七章二住院患者病种监测指标） （对应各科室自己的专业落实）的总例数、死亡例数、两周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。(2) 18
12、个住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用，手术后并发症例数，手术后感染例数(手术科室)。(3)住院患者安全质量。(4)单病种质量监测指标。(5)合理用药监测指标。护理质量管理小组科室质量与安全管理小组组长：科主任组长：组员：药物管理小组输血管理小组院感质量控制小组组长：组员：组长：组员：组长:组员继续教育管理小组组长：组员：病历质量管理小组组长：组员：3、质量与安全管理小组活动内容:(1)诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。(2)定期进行病情评估制度检查、分析、整改。(3)定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。(4)定期对病历质量进
13、行检查、评价、整改。(5)定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。(6)定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。(7)定期开展手术质量评价、分析、整改，并将手术并发症的预防措施与控制指标、控制非计划再次手术作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。(8)抗菌药物管理。(9)每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，通报医院及科室检查情况。4、医疗质量控制记录并实现 PDCA。（1）用质量检查表检查（每月检查） 。（2）结果用 EXCEL 汇总（每季度汇总） 。（3）柱状图加缺陷描述（薄弱环节、薄弱人员） 。示例：通过上图可以看出，抗菌药物使用本月扣分较多，存在
14、不足之处。危机值制度执行较好，所扣分值减少。（4）针对缺陷召开科室会议-头脑风暴-根因分析（鱼骨图）-找出原因-提出整改措施-实施整改措施-再次检查（针对上次缺陷处） 。例：召开科室质量管理小组：分析原因，做出鱼骨图*月 科 室 质 量 检 查05101520253035会 诊 制 度 危 机 值 制 度 病 历 管 理 抗 菌 药 物项 目分值 扣 分 值思想因素 患者因素经济因素 药物因素提出整改措施：针对思想因素：针对患者因素： 每月质检结果对比： 检查结果对比：XXX科 第 一 季 度 质 量 检 查 分 析02468101214161820项 目扣分值1月 质 量 检 查 5 8 1
15、9 32月 质 量 检 查 3 7 15 53月 质 量 检 查 6 6 13 1会 诊 制 度 危 机 值 管 理 病 历 管 理 抗 菌 药 物或02468101214161820扣分值会 诊 制 度 危 机 值 管 理 病 历 管 理 抗 菌 药 物项 目XXX科 室 第 一 季 度 质 量 检 查 分 析1月 份 检 查 结 果2月 份 检 查 结 果3月 份 检 查 结 果通过分析表明：会诊制度：落实在 2 月份最好，3 月份扣分最多，与松懈有关。 （有医务科下发）危机值管理：（B、放、 ）病历管理：扣分值逐渐减少，表明质控效果好。抗菌药物：在 2 月份所扣分值最高，与 xxx 有关
16、。5、科室质控指标（内外科分开）编号医疗质量指标 目标 编号医疗质量指标 目标1 医疗核心制度落实率 100% 25 医院感染发生率 同比下降或合理2 院内急会诊到位时间 10 分钟 26 手术部位感染率 同比下降或合理3 门诊与出院诊断符合率 90 27 医院感染现患调查实查率 964 三基三严技术操作考核合格率100% 28 出院患者满意度 905 平均住院日 15 天 29 合格病历率 906 三、四级手术率 20% 30 危重患者访视率 100%7 住院患者危重比 20% 31 住院患者随访率 80%8 择期手术患者术前平均住院日 3 天 32 不良事件报告率 95%9 临床路径管理病
17、种死亡率 同比下降或合理33 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时10 非计划重返手术室发生率 同比下降或合理34 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 小时11 常见并发症发生率 同比下降或合理35 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%12 临床路径管理病种单病种总费用增幅同比下降或合理36 患者各类知情同意书签署率 100%13 临床路径管理病种治愈及好转率同比下降或合理37 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到100%14 住院单病种管理 每科室 2种以上38 符合进入临床路径标准的患者入组率 50%15 大额医疗费
18、用患者病情分析率100% 39 符合进入临床路径标准的患者入组后完成率 70%16 住院超 30 天患者病情分析率 100% 40 临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平17 入出院诊断符合率 95 41 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%18 手术前后诊断符合率 95 42 药品收入占医疗总收入比例 4519 临床主要诊断、病理诊断符合率60 43 住院患者抗菌药物使用率不超过 60%20 住院危重患者抢救成功率 80 44 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%21 治愈好转率 90 45 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下22 清洁手术
19、切口感染率 1.5 46 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%23 各种检查申请单合格率 90 47 医院感染现患率 1024 清洁手术切口甲级愈合率 97十一、医院感染管理1、科室感染管理领导小组负责按照科室医院感染管理资料册的目录和相关规定收集整理资料，定位放置(能成册的按照季度或半年另成册)，可追溯。2、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录。3、科室院感制度、操作流程。4、院感相关处置流程及预案（职业防护和职业暴露，院感染暴发报告流程及处置预案，医疗废物处置流程、医疗废物意外事故应急预案及处置流程，消毒灭菌效果监测发现问题应急预案与流程） 。5、院感知识培训记录。6、 医院感染病例调查表 。7、多重耐药菌感染病例统计，每季度汇总分析。
