1、登记号码：登记日期： 年 月 日（签证机构填写）原 产 地 证 书 申 请 人注 册 /备 案 登 记 表申请人名称 郑 重 声 明申请人了解本登记表内已填的全部内容，所有内容及呈交的文件资料真实、正确，并保证做到：（一） 严格按照有关规定申报原产地证书，并对证书项下的产品进行管理，使之符合相对应的原产地规则。（二） 本登记表中所填内容如有变化，本申请人将及时向签证机构申报并办理相关变更手续。（三） 本申请人保证将所有与原产地证书申报有关的档案资料按规定期限保存；规定期限低于三年的至少保存三年。（四） 接受签证机构的核查，保证提供所需资料、证明文件的真实性。如违反上述保证，本申请人自愿承担相关
2、法律责任。法人代表签名： 申请人公章：申请人中文全称申请人英文全称企业性质国有企业 中外合作企业 中外合资企业 外商独资企业集体企业 私营企业 其它企业类型 生产型企业 非生产型企业工商营业执照号码 工商注册地址组织机构代码 自有品牌企业法人代表 联 系 电 话申请人详细联系地址/联系电话 邮政编码登记日期备注申请人中英文对照签证章印模（7x1.5cm） 登记日期 备 注注：登记日期由签证机构填写。原产地证书申报员授权书本人系 _（申请人名称及登记号）法定代表人，现正式授权下述人员代表申请人办理原产地证书业务，在原产地证书及相关资料上签名、缴纳有关费用等。申请人保证遵守中华人民共和国进出口货物
3、原产地条例 、 中华人民共和国非优惠原产地证书签证管理办法等有关规定。被授权人在办理原产地证书工作中如有违反有关规定，由申请人承担责任。法定代表人（签名）： 申请人公章：年 月 日姓名： 性别： 出生年月：文化程度：身份证号码：手签笔迹：照片姓名： 性别： 出生年月：文化程度：身份证号码：手签笔迹：照片姓名： 性别： 出生年月：文化程度：身份证号码：手签笔迹：照片（粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件） （粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件）申报员身份证复印件授权下列人员代表申请人签署原产地证书：申报员姓名 手签
4、笔迹 身份证号码性别文化程度 职务联系电话/手机号码 临时登记日期 正式登记日期 备 注注：每个单位一般授权一至两名申报员，且需保持相对稳定；登记日期由签证机构填写。申请人注册备案原 产 地 调 查 记 录申请人名称 企业性质 贸易公司/生产企业联系人 联系电话企业地址 固定资产企业员工人数 签证人员人数 产品目的国/地区随附单证工商营业执照 组织机构代码证 进出口经营权证明文件 产品成本明细单 原辅料发票 产品采购发票 证书复印件 报关单 原产地证书申请人登记信息变更表其它：调查情况摘要（产品概况、生产概况）：（主要加工工序、产品包装及唛头、产品标签等）调查结论：调查人（签名）： 日期： 年
5、 月 日原产地调查记录申 请 原 产 地 证 书 产 品 详 细 清 单品 名 H S 编码（6-10 位） 主要输往国别 是否含有非 原产成分 备注主要生产、加工设备清单设 备 名 称 主要工序或用途 数 量 备 注注：生产型企业填写本表。产品成本明细单申请人公章： 填写人： 填写日期： 年 月 日原产地证书电子签证申请表申请人名称及登记号联系人 联系电话生产企业名称及组织机构代码联系人 联系电话产 品 名 称（ 中 英 文 ） 规格/型号HS 编码（10 位） 产品计算单位 货币单位原料价值(单价单位用料)原辅料、零部件名称HS编 码 （ 10位 ）(仅 非 原 产 原 料填 写 此 栏 )原产地原 料计 算单 位原料单价单 位产 品用 料 原产 非原产合 计产品出厂价 非原产原料价值占产品出厂价的百分比产品 FOB 值 非原产原料价值占 FOB 值的百分比加工工序备注
