1、住院病历书写要求及内容【规范要求】住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告) 、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录 )、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。(2)主诉是指促使患者就诊的主要症状( 或体征)及持续时间。(3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠和饮
2、食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(5)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。(6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况( 包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管 )，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
3、(7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(8)辅助检查是指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。(9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。(10)书写入院记录的医师签名。3再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征) 及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。4患者入院不足 24 小时出院
4、的，可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。5患者人院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过) 、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。入 院 记 录姓名： 职业：干部性别：男 入院日期：1999 年 2 月 23 日 9 时 10 分年龄：59 岁 记录日期：1999 年 2 月 23 日民族：汉族 出生地：北京婚姻状况：已婚 病史陈述者（与患者关系）
5、：患者本人发病节气：雨水前 l 天主诉：突发左侧半身不遂，伴口角歪斜 5 日。现病史：1999 年 2 月 17 日由于家庭纠纷而生闷气，次日 10 时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予“硝酸甘油”03 mg 舌下含服， “氨茶碱”01 g 口服，30 分钟后症状略有好转。下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右喎斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。即送医院急诊，当时查 BP 120/75 mmHg，心率 132 次/ 分，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示“二尖瓣 P 波，心房纤颤” 。西医诊断为“脑栓
6、塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤” 。予“烟酰胺”20mg 加“10葡萄糖 ”250 ml 静脉滴注，1 次/d；“20甘露醇”125 ml，静脉滴注，1 次/8h；口服“维生素 E”0.1 g，2 次/d；“阿司匹林”40mg，1 次日；“三磷腺苷”20 mg，3次/d。下午 6 时许眼球已无偏斜，但心悸、半身不遂未好转。 ，至 2 月 23 日半身不遂仍无好转，遂由亲友抬来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹” ；“脑栓塞；风湿性心脏瓣膜病”收住院治疗。发病以来无发热、呕吐、抽搐、两目上视、口吐涎沫、意识障碍等。现左侧肢体不能活动，语言欠流利。口角喎斜，头痛沉再如裹，胸闷、心悸
7、，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢浮肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少。2 月 18 日以来未解大便。既往史：既往体质较差，1979 年 2 月起有咽部疼痛反复发作及“风湿性关节炎”病史，但1990 年 3 月以来无关节肿痛。1989 年 5 月因心悸、气短，曾在医院经心脏超声检查诊为“风湿性心脏病” ，经治(具体不详 )未愈，症状时有发作。否认药物过敏、食物过敏及其他过敏史。 无外伤、手术、输血史。个人史：住地潮湿。喜食辛辣，吸烟 10 余年(约 10 支/d) ，嗜酒( 约 250 ml/d)。性情急躁。家族史：父因“脑出血”于年 64 岁时去世，无其他家族遗传病史。体格检
8、查：T 365，P 96 次分，R 21 次分， BP 12075mmHg。神志清楚，诊查合作。急性病容，表情痛苦，神疲倦怠。被动半坐卧位。面白颧红，呈二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，呼吸短促，咳声时作，痰黄黏稠。舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左；舌质暗，苔中心黄而腻；舌底脉络色紫暗迂曲；脉促。双目欠神；眼球活动自如，无震颤或斜视；瞳孔正常，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅。口角向右喎斜，伸舌偏左。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺叩诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部可闻及散在细湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线上第 4第 5 肋问，心浊音界向左右两侧扩大，心率 126 次/ 分，心律绝对不齐，心音强弱不一，
9、心尖区可闻及收缩期吹风样杂音级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率 96 次/分，律不齐，脉搏短拙。腹软，无静脉曲张、无压痛；叩诊鼓音；肠鸣音 l2 次/ 分。肝于右锁骨中线肋下 4cm、剑突下 6cm 可及，质地中等偏软表面及边缘光滑，有轻触痛；未扪及脾、肾、胆囊及膀胱；双。肾区无压痛、叩击痛。二阴未查，痰稠色黄，大小便未见。四肢关节无红肿、疼痛；双下肢轻度水肿，左侧肢体不能活动。左侧上、下肢肌力均为 0 级，肌张力减弱，浅感觉减退；左侧膝反射亢进，巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。专科检查：普外科、骨伤科、肛肠科、手外科、耳鼻喉科等专科需要书写。辅助检查：血常规：Hbl20 gL；
10、wBC 7.510 9I 。 ，N 0.75，L 0.25。 （1999-02-22 医院）尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。 （1999-02-22 医院）肝功能、HBsAg、脑脊液：均正常。 （1999-02-22 医院）心电图：二尖瓣 P 波，心房纤颤。 （1999-02-22 医院）初步诊断：中医：1缺血中风痰热动风、瘀阻脑络证2心痹气虚痰结、心血瘀阻证西医：1脑栓塞(右侧)2风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房纤颤心功能级住院医师：主治医师：首次病程记录1999-02-23；1l：30男性，59 岁，因突发左侧半身不遂、伴口角歪斜 5 日，于 1999-2-23；9：10 由
11、门诊收入住院。患者于 1999 年 2 月 18 日 10 时 30 分左右在工作时突感心悸、气促、胸部闷痛，头晕倒地后出现左侧半身不遂，失语，口舌斜，两眼向左凝视，喘促不安等症，随即在人民医院急诊以“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤”收治 4 日，半身不遂无好转，遂于今日来我院就诊，经门诊以“缺血中风，心痹” ；“脑栓塞，风湿性心脏瓣膜病”收住院治疗。发病以来无发热、呕吐、抽搐、两目上视、口吐涎沫、意识障碍等。 现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角喎斜，头痛沉重如裹，胸闷、心悸，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢浮肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，大便 5
12、 日未解。既往有“风湿性关节炎” 、 “风湿性心脏病”史，无高血压、糖尿病史。T 365，P 96 次分，R 21 次分，BP 12075 mmHg。神志清楚，神疲倦怠。被动半坐卧位。二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左喎斜。舌质暗，苔中心黄而腻，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促。眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射存在。左侧鼻唇沟变浅，口角向右喎斜。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺下部可闻及散在细湿哕音。心浊音界向左右两侧扩大，心率 126 次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率 96次/分， ，律不
13、齐，脉搏短拙。腹软，无压痛。肝于右锁骨中线肋下 4cm、剑突下 6cm 可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛；未扪及胆囊、脾、肾及膀胱。二阴未查，痰稠色黄，大小便未见。四肢关节无红肿、疼痛，双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动，左上下肢肌力均为 0 级，肌张力减弱，浅感觉减退。左侧膝反射亢进，巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。专科检查：（各相关科室） 。血常规：Hb 120gL；WBC 7510 9L，N 0 75，L025。 （1999-02-22 医院）尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。 （1999-02-22 医院）肝功能、HBsAg、脑脊液：均正常。 （1999-02-22 医院）心
14、电图：二尖瓣 P 波，心房纤颤。 （1999-02-22 医院）辨病辨证依据及鉴别诊断：患者起病急，主要表现为头晕倒地，左侧半身不遂，口舌斜，发病前 曾有生闷气的诱因，可诊为“缺血中风” ，症以半身不遂为主，而神志清醒，故属中经络。患者久有心悸、气短，此次发病又有胸部闷痛，冷汗频出，唇舌暗，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促，神疲倦怠，声音低怯，为心络痹阻之“心痹”表现。咳喘痰稠、夜寐不安、食少恶心、大便秘结、苔黄腻等为痰结火郁、热扰心神、肺失清肃、胃气上逆、腑气不通之表现。综观舌、脉、症，主病在心、脑，涉及肺、肝、脾、胃。属痰热动风、瘀阻脑络之缺血中风：气虚痰结、心血瘀阻之心痹。发病时虽头晕倒地、冷汗
15、频出、双手发冷，但神志清楚，且无四肢逆冷，可与厥证鉴别；虽头晕倒地、两眼向左凝视，但无四肢抽搐、两目上视、口吐涎沫、昏不知人等表现，可与痫证鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：患者起病急骤，左侧半身不遂，浅感觉减退，鼻唇沟变浅，口舌斜，两眼向左凝视，语言不利，左侧膝反射亢进，巴氏征阳性，神志清楚，脑脊液检查正常，无颅内压增高或脑膜刺激征，有“风湿性心脏病”病史，符合脑栓塞的表现；心悸，胸闷，气促，难于平卧，血压正常，二尖瓣面容，肝颈静脉回流征阳性，心浊音界向左右两侧扩大，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及双期病理性杂音，脉搏短拙，下肢水肿，心电 图示“二尖瓣 P 波，心房纤颤” ，符合风湿性心
16、脏瓣膜病(二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、 （心功能级) 的表现。患者于活动时发病且发病急骤，无高血压、糖尿病等史，可与脑血栓形成鉴别；神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，脑脊液检查正常，无脑膜刺激征，可与脑出血、蛛网膜下腔出血鉴别。中医诊断：1缺血中风(痰热动风、瘀阻脑络证 )，2心痹 (气虚痰结、心血瘀阻证)。西医诊断：1脑栓塞(右侧)2风湿性心脏瓣膜病(二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤，心功能级)诊疗计划：内科护理常规，一级护理。低盐低脂饮食。吸氧。完善各项入院检查，尽早做头部CT 检查，进一步明确诊断。治以化痰、通络、清热、熄风，方予温胆汤合通窍活血汤加减。法夏 10 g 竹茹 10 g 茯苓
17、15 g 黄芩 10 g 僵蚕 10 g 生大黄 6 g 炒枳实 10 g 地龙 10 g，丹参 15 g 全瓜蒌 12 g 钩藤 15 g(后下) 炙远志 6 g，桃仁 10 g 红花 5 g 川芎 10 g（3） （23/2-25/2）水煎服静脉滴注活血化瘀中药：复方丹参注射液 20 mL 加入 10葡萄糖注射液 250 mL 中静脉滴注，1 次d。保暖，避风寒，调情志，忌生冷辛辣。 1999022410：00患者人院第 2 日，已服化痰通络、清热熄风汤药 1 剂，精神稍有好转，咳嗽、咳痰有所 减轻，小便量略有增加，大便仍未解，仍感恶心、纳少。T 365，P 96 次min，R 21 次m
18、in ，BP 12075 mmHg。瘫肢肌力无明显变化。伸舌左偏。舌暗，苔中心黄腻，脉促。心肺情况同昨日。患者治疗 1 日，病情有所改善，说明前拟诊疗措施得当。治疗不变，继续观察。目前患者病情稳定，拟于今日下午作头部 CT 检查，明晨抽血查血脂、血糖、肾功能。 1999022510:00 主任医师查房记录住院医师报告病史：患者因突起左侧半身不遂伴胸闷、心悸 5 天人院，已人院 2 天。现症见：左半身不遂，口角斜，说话欠流利，胸闷，动则心悸，稍咳微喘，痰白质稠，纳少，恶心，下肢微肿，尿少而赤，大便秘结，舌体向左偏斜，舌质暗，苔黄腻，脉促。患者既往有“风湿性关节炎” 、 “风湿性心脏病”史。诊断：
19、中医：缺血中风(痰热动风、阏阻脑络证) ；心痹(气虚痰结、心血瘀阻证)。西医：脑栓塞 (右侧)；风湿性心脏病( 二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、心功能级) 。治疗：目前以缺血中风的表现为急，急则治标，中医治疗暂以化痰、通络、清热、熄风为主，方予温胆汤合通窃活血汤加减，同时给予静滴活血化瘀中药。根据患者的病史和查房结果，主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时有几点意见提请注意：1关于鉴别诊断：患者发病时虽有头晕倒地、冷汗频出、双手发冷，但神志清楚，又无四肢逆冷，故不能诊为厥证；虽有头晕倒地、两眼向左凝视，但无四肢抽搐、两目上视、口吐涎沫、昏不知人等表现，故与痫证不同。虽然有多年“风湿性关
20、节炎” 、 “风湿性心脏病”史，但近年来关节疼痛未发作，故目前不作痹证之诊断。2此类缺血中风疾患，发病急聚，病情重笃，西医尚无速效之疗法，且其静脉滴注之类常用急救给药途径亦只能控制使用，恐致颅内压增高而使病情趋重之故也。相形之下，化痰通络、：清热熄风、活血化瘀等中医治法疗效较优，在此类急症治疗方面，中医拥有优势，因而目前以中药为主治疗甚为得当。3该患者目前确以脑栓塞为急，虽然目前病情暂时貌似平稳，但其体质素差，又已年近花甲，正气已虚，正如河间六书素问玄机原病式所说：“斯由平日衣服饮食，安处动止，精魂神志，性情好恶，不循其宜而失其常，久则气变兴衰而为病也。 ”东垣十书溯洄集亦有描述：“中风者，非
21、外来风邪，乃本气病也，凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾。 ， 再加上患者原有气虚痰结、心血瘀阻之心痹故疾，实属本虚标实之疾，治疗时不可一味攻伐，应当注意固护正气，正如灵枢热病所说：“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间益其不足，损其有余，乃可复也。 ”因此，在治疗方面，按照“急则治标”的原则，目前暂以化痰通络、清热熄风之祛邪为主，待病情稳定之后，必须考虑扶正，加予益气补心。4该患者虽然目前病情暂时貌似平稳，但其宿疾病程日久，新病发病急聚，正虚邪实，治疗时不可掉以轻心。且其风心病心衰尚存，随时有复中之可能，故须严密监测病情，密切注意饮食、二便、痰以及血压、心率、
22、心律等的变化，并尽快完成 CT、电解质、血脂、血糖等检查，随时准备抢救。5该患者病情重笃，应对患者家属予以说明。 1999-2-25 /【按语】首次病程记录应由住院医师书写。首次病程记录首先应简要记录患者的一般项目(患者姓名、性别、年龄) 、主诉、入院时间(年、月、日、时)、入院途径(门诊、急诊或转院)，继而另起一行简要归纳记录患者的病例特点(包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的辅助检查结果)，然后分析归纳中医、西医诊断依据及鉴别诊断，最后提出诊疗计划(诊疗措施、治法、方药 )及对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。写好住院记录不容易，写好首次病程记录也不容易，这些都是住院医师的基
23、本功，也是测试住院医师临床医疗基础诊疗水平和临床思维的答卷。因此，书写首次病程记录要求内容充实，重点突出，字迹工整，条理清晰。诊疗计划是首次病程记录的重要内容，分两大部分即检查计划和治疗计划。检查项目必须目的明确，为了诊断、鉴别诊断和治疗，应该检查的项目必须进行检查，不能遗漏；不应该检查的项目坚决不做，以免过度检查而增加患者的痛苦和造成卫生资源的浪费。如有明确感染病灶的患者，不做致病菌检查及药敏试验，就凭“经验”用抗生素，就是遗漏检查的典型例子；又如偶发性室性期前收缩已做超声心动图及 Holter 检查，已明确为非器质性心脏病所致，再申请心脏 MRI 检查则为过度检查了。治疗计划要根据患者诊断
24、及当前情况予以安排，原则上都要有治疗原则和代表性措施。病程记录要求及时、准确、详细，文字清晰简练，重点突出，讨论深入，汇集四诊资料，运用中医辨证思维方法，对住院期间的病情变化作出分析，体现理法方药的一致性。病程记录应包括下列基本内容：(1)病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后(如合病、并病等 )进行分析判断。(2)各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。(3)新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。(4)原诊断的修改
25、、新诊断的确定均廊说明理由。(5)详细记录诊疗操作的情况( 如腰穿、骨穿、胸穿等)。(6)与患者、患者家属、患者单位负责人谈话的内容，必要时请对方签字。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者人院 24 小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包
26、括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。主治医师查房应指导下级医师正确采集病史和进行体格检查，纠正下级医师在病史采集和或体格检查方面的错误，并提出诊断、鉴别诊断、检查和治疗意见。主任医师(副主任医师、科主任 )查房重在及时指导对危重、疑难病患者的诊断与治疗，传授本学科国内外学术新进展、个人学术特色和学术经验。科主任还要结合查房指导和检查病室的全面工作。上级医师查房要主动向下级医师交代病史、体格检查有无补充或修正，诊断和鉴别诊断的分析讨论，以及诊疗处理方面的指示等。住院医师要当场记录，不能靠回忆记录在病程记录中。下级医师对上级医师查房意见有不明确之处，应及时请示，不能含糊不清地
27、记录下来，以免影响对患者的诊断和治疗。 下级医师记述上级医师查房记录要在查完房后 24 小时内完成。上级医师应在查房后 48 小时内完成对查房记录的审阅修改。上级医师修改病历记录要用红色墨水钢笔，主要作实质性内容修改，原则上不修改书写格式和错别字，并在下级医师签字前面签上修改者的姓名。整份病历可以保留 3处上级医师修改之处，如果病历中上级医师修改超过 3 处或修改了书写格式和错别字，下级医师应及时重抄或誊清。上级医师认为下级医师记录的病程记录未能反映患者的病情变化，或记述的查房指示与查房时所讲的内容相差甚远时，上级医师应自己亲自书写记录以反映真实情况，纠正错误，以利诊断和治疗。附：三级医师查房
28、制度1查房通则：(1)各级医师查房时，要以患者为中心，突出中医、中西医结合的特色与优势 。(2)上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如住院病历、各项有关检查报告及所需用的器材等。(3)查房时各级医师应站位规范，着装整齐，态度严肃认真，对患者关心体贴，用语文明。(4)严格执行院内感染管理制度。(5)遵守保护性医疗要求。(6)上级医师查房要认真检查病历书写质量，并督促其及时完成。2各级医师查房要求：(1)住院医师：每日查房不少于 2 次。观察病情变化，关注患者的饮食起居及情志状态，检查各种化验及检查报告回报情况，必要时向上级医师汇报。及时制订、调整、落实诊疗措施。及时做好各种记录。负责阅改实习
29、、进修医师书写的住院病历。(2)主治医师：对新人院的急危重患者要及时查房，一般患者 48 小时内查房，1 周内不少于2 次。指导下级医师运用中医理论进行诊断和治疗。对诊断、治疗有困难的病例，要及时请主任医师( 科主任) 协助解决。具体指导和督促下级医师书写病历，检查病历质量。 决定患者的出院，危重疑难患者转院、转科等。(3)主任医师(含副主任医师、科主任)：每周应查房 1 次，及时指导本科(病区) 对危重、疑难病患者的诊断与治疗。查房内容要突出中医、中西医结合的特色与优势，体现中医药学术进展及国内外医学新进展，反映个人学术特色和学术经验。检查主治医师的工作，检查病历的书写情况。对危重、疑难病患者的转科、转院要查房并提出意见。
