1、 1 实验动物生产许可证年检申请表 （ 2017）年度 填报单位（法人单位公章）： 填报日期： 河南省科学技术厅 印制 2 单位名称 许可证编号 法定代表人 设施地点 邮政编码 联 系 人 适用范围 联系 电话 固定： 手机： 从 业 人 员 情 况 概况 现有从业人员总数： 名；其中，技术人员： 名；饲养人员 ： 名；其他人员： 名；参加过省级培训 名。 高级职称： 名；中级职称： 名；初级职称： 名；其他 名。 培训情况 培训次数 培训考核内容 参加人数 内部 外部 年度体检日期人数和结果 设 施 运 行 情 况 是否运行 （选项后划 ） 是（ ） 否 （ ） 开始运行时间 本年度运行时数
2、（天） 维持费用（元） 年耗电量（ KW） 环境自检次数 委托检测次数 动物检测次数 其中自检次数 生产设施面 积 （ m2） 屏障设施 普通设施 辅助设施 2017年仪器设备总值（万元） 若运行不正常，请说明原因。 注： 1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与 “许可证 ”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续； 2、每一个 “许可证 ”，应分别填写年检申请表，所填内容为年检期的情况； 3、表格须全部填写，不得留有空格，表格不够使用时，可另加附页。 3 生 产 单 位 情 况 动物生产情况 动物名称及品系 级 别 生产量 (只 /年 ) 自用量 (只 /年 ) 销售量
3、(只 /年 ) 出售动物时，是否开具河南省实验动物质量合格证明（选项后划 ） 是（ ） 否（ ） 饲料生产 情况 饲料名称 级 别 生产量 （ kg/年） 自用量 （ kg/年） 销售量 （ kg/年） 出售饲料时，是否开具河南省实验动物质量合格证明（选项后划 ） 是（ ） 否（ ） 本年度引种情况 申请 部门 意见 申报材料内容是否属实（选项后划 ） 是（ ） 否（ ） 申请部门主管领导签字或盖章： 年 月 日 法人单位意见 （盖章） 年 月 日 年检 结论 4 表 1 实验动物出售情况统计表 2016年 序号 动物名称及品系 级 别 生产量 (只 /年 ) 自用量 (只 /年 ) 销售量
4、(只 /年 ) 2017年 序号 动物名称及品系 级 别 生产量 (只 /年 ) 自用量 (只 /年 ) 销售量 (只 /年 ) 注：相同动物品系、相同动物等级合并填写 。 5 表 2 实验动物饲料出售情况统计表 2016年 序号 饲料名称 级 别 生产量 (kg/年 ) 自用量 (kg/年 ) 销售量 (kg/年 ) 2017年 序号 饲料名称 级 别 生产量 (kg/年 ) 自用量 (kg/年 ) 销售量 (kg/年 ) 注：相同饲料品种、相同饲料等级合并填写 。 6 表 3 实验动物饲料购入情况统计表 2016 年 序号 饲料名称 级别 数量（ kg） 饲料来源单位名称 2017 年 序
5、号 饲料名称 级别 数量（ kg） 饲料来源单位名称 注：相同饲料品种、相同饲料等级、相同饲料来源合并填写 。 7 表 4 2017年实验动物生产许可证管理情况自查表 序号 自查内容 合格 有缺陷 不合格 1 实验动物管理委员会履责情况 2 善待实验动物措施落实情况 3 生物安全与应急预案执行情况 4 管理制度操作规程执行情况 5 记录完善、规范、真实情况 6 从业人员培训考核情况 7 从业人员体检情况 8 设施设备运行正常情况 9 环境指标符合国家标准情况 10 实验动物质量或饲料检测情况 11 使用合格实验动物饲料情况 12 使用合格实验动物垫料情况 13 开具实验动物质量合格证情况 14 实验动物种子引种情况 15 实验动物包装 运输情况 16 动物尸体及废弃物无害化处理 17 实验动物疫病防控管理情况 18 上年度年检存在问题整改情况 注：对缺陷或不合格项目，要在自查报告中提出整改措施。
