1、1城镇职工基本医疗保险制度解读一、 社会医疗保险的概念与特征我国五十年代初就建立了公费医疗和劳保医疗制度，实施四十多年来，在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。为此，国务院于 1998 年 12 月下发了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 （国发199844 号） ，部署在全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求 1999 年内全国建立职工基本医疗保险制度。（一）概念：社会医疗保险制度就是通过国家立法，强制性地由用人单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗
2、保险基金，当个人因疾病需要获得医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。（二）特征：社会医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，社会医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，社会医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病的风险。社会医疗保险就是当人们生病后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。二、 社会医疗保障制度的构成：现行制度构架：2三、 城镇职工基本医疗保险制度（一）建立城镇职工基本医疗保险制度的原则城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属
3、地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。（二）职工基本医疗保险的实施范围和缴费办法1、实施范围城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等） 、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、及其职工，都要参加基本医疗保险。职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括市、州）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京、津、沪原则上在全市范围内实行统筹。所有单位及其职工都要按属地管理原则参加所在地统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。32、职工基本医疗保险缴费办法我国城镇职工
4、医疗保险基金筹资的原则是：“以支定收、收支平衡、略有结余，医疗保险基金实行现收现付制” 。基本医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，建立基本医疗保险统筹基金和个人账户资金。基本医疗保险基金的缴费标准为：（1） 、医疗保险基金由参保单位和参保个人共同缴纳；（2） 、单位和职工参加基本医疗保险后,在职职工按本人上年度工资收入的 2%缴纳基本医疗保险费,本人上年度工资收入低于统筹地区上年度职工平均工资 60%的,按60%缴纳;超过 300%(含)的,按 300%缴纳;（3） 、参保单位按上年度 12 月份职工工资收入总额的 8缴纳。（4） 、退休人员不缴纳基本医疗保险费。四、基本医疗保险基金一一一
5、概念：概念：是以政府法规、立法或者协议的方式，有参保单位和参保人员缴纳的医疗保险费聚集而成的，由医疗保险经办机构负责管理，作为支付参保人员因病所消费的医疗费用基金。由个人账户资金和基本医疗统筹基金组成。（二）个人帐户资金的构成 ：1、职工个人缴纳的基本医疗保险费：个人缴费部分全部划入个人账户；2、单位缴纳的基本医疗保险费划按规定比例划入个人账户，具体办法为：单位缴费部分先按统筹地区年平均工资的 2%划入退休人员个人账户。剩余部分以职工个人工资收入、退休人员养老保险金及不同年龄段确定划入个人账户比例，以2010 年数据为例：在职职工的缴费基数都为 7960.5 元、某退休职工退休金为 3000
6、元、42010 年医保社平工资为 31842 元，（ 1） 45 岁 以 下 的 职 工 按 本 人 月 缴 费 工 资 基 数 的 0.5%划 入 个 人 帐 户 ； 个 人 账户 资 金 合 计 为 ： 7960.5*0.005+159.3(个人缴费)=199.1 元（ 2） 45 岁以上至退休前（46 至 59 岁）的 职 工 按 本 人 月 缴 费 工 资 基 数 的 1%划入 个 人 帐 户 ； 个 人 账 户 资 金 合 计 为 ： 7960.5*0.01+159.3（个人缴费）=238.9 元（ 3） 60 岁以上的退休职 工 按 本 人 退 休 金 基 数 的 1.5%划 入
7、个 人 帐 户 ， 个 人 账户 资 金 合 计 为 ： 3000*0.015+53.1=98.1 元（53.1 元从统筹金中划入，2010 年医保社平工资为 31842 元。 ）3、个人帐户存储额的利息。（三）统筹基金 ：统筹基金是指参保单位所缴费用中扣除划入个人帐户后的剩余部分。 （四）个人帐户与统筹基金的使用：1、个人帐户可以支付以下费用:（1） 在门(急)诊就医发生的医疗费用;（2） 在定点零售药店购药的费用;（3） 基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;（4） 超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按规定应由个人负担的医疗费用。 （5） 个人帐户超支部分由个人自付。 个人帐户资金归
8、个人所有,只能用于基本医疗保险,可跨年度结转使用,不能提取现金,不得挪作他用。职工个人帐户资金可以依法继承。职工调转时个人帐户存储额随同转移(欠缴基本医疗保险费的,应足额补缴后方可办理转移手续)。调往外省(含出境定5居)的,可一次性付给现金。 2、统筹基金用于参保者住院医疗费用和部分慢性病大额医疗费用。支付起付标准（在统筹基金前按规定必须由患者个人负担的医疗费用额度）以上，最高支付限额以下的医疗费用。统筹基金支付医疗费用的每人每年最高支付限额为上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的 6 倍。五、 基本医疗保险享受的基本医保待遇（一）基本待遇的内容：符合基本医疗保险政策待遇范围内的规定病种的一般病
9、、常见病和多发病；保证职工在患病时能得到目前条件下所能提供给的、能支付得起的，而且适宜的治疗技术和医疗服务需求，为职工提供基本的医疗保障。（二）基本医疗服务范围和标准：为了使有限的医保基金发挥最大的效用，国家和地方都规定了基本医疗服务的范围和标准，这包括药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及其管理办法等内容。具体如：1、用药范围：是保证临床治疗必需，使用广泛、疗效好，同类药品中价格较低的药品；2、诊疗项目：是符合临床诊断、费用适宜，按医疗服务范围提供的各种医疗技术、治疗项目和采用医疗仪器设备与医用材料进行的诊断治疗项目；3、服务设施标准：是纳入基本医保支付范围的与医疗技术活动非直接相关的辅助设
10、施支付标准等，按基本医保用药、诊疗、服务设施范围等规定，因病施治、合理检查、合理用药。所以说，凡参加医疗保险的人员，均可按规定享受基本的医保待遇。 6六 、 就 医 、 结 算（一 ）参 保 人 员 的 就 医 流 程1、 参 加 医 疗 保 险 后 ， 职 工 如 何 就 医 购 药 ：可 在 统 筹 地 区 范 围 内 的 任 意 定 点 医 疗 机 构 或 定 点 零 售 药 店 就 医 购 药 。除 急 诊 外 ， 参 保 人 员 在 非 定 点 医 疗 机 构 就 医 发 生 的 费 用 ， 统 筹 基 金 不 予 支 付 。2、 参 保 职 工 门 诊 的 一 般 就 诊 程 序
11、：（ 1） 持 医 疗 保 险 证 到 挂 号 处 挂 号 ， 购 买 医 院 专 用 门 诊 病 历 ；（ 2） 到 医 疗 科 室 就 诊 ；（ 3） 凭 处 方 、 治 疗 单 、 检 查 申 请 单 等 到 收 费 处 划 价 后 ， 个 人 账 户 有 足 够 余 额时 ， 由 电 脑 记 账 予 以 扣 除 ； 个 人 账 户 余 额 不 足 时 ， 不 足 部 分 由 个 人 自 付 现 金 ；（ 4） 完 成 缴 费 并 打 印 缴 费 清 单 后 ， 进 行 检 查 、 检 验 、 治 疗 或 取 药 。3、 参 保 职 工 住 院 的 一 般 程 序 ：（ 1） 持 医 疗
12、 保 险 证 到 挂 号 处 挂 号 ， 购 买 医 院 专 用 门 诊 病 历 ；（ 2） 到 医 疗 科 室 就 诊 ；（ 3） 经 医 生 诊 断 符 合 住 院 条 件 的 收 住 入 院 ， 凭 医 疗 保 险 证 和 个 人 身 份 证 ， 办理 填 写 住 院 登 记 、 须 交 部 分 住 院 费 用 等 入 院 手 续 ； （ 医 院 将 收 住 入 院 的 信 息 通 知 医保 中 心 ， 医 保 中 心 对 入 院 人 员 进 行 核 查 ， 对 不 符 合 条 件 者 ， 及 时 通 知 医 院 ， 医 保 中心 将 不 承 担 其 医 疗 费 用 。 ）（ 4） 在
13、相 关 病 区 进 行 治 疗 ；（ 5） 办 理 出 院 手 续 ， 进 行 医 疗 费 用 结 算 。注 ： 须 保 存 医 院 为 你 出 具 的 收 据 、 处 方 、 诊 断 证 明 、 药 物 治 疗 明 细 单 ， 以 便 报销 时 使 用 。（二 ）参 保 职 工 住 院 的 医 疗 费 用 结 算71、 根 据 南 宁 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 暂 行 规 定 及 有 关 管 理 办 法 ， 按 照 收费 标 准 计 算 出 住 院 费 用 总 额 、 个 人 自 付 金 额 和 统 筹 基 金 支 付 金 额 ， 经 本 人 签 字 认 可后 ， 个 人
14、自 付 部 分 由 个 人 现 金 支 付 ， 统 筹 基 金 支 付 部 分 由 医 保 中 心 结 算 。2、 由 个 人 先 按 住 医 疗 机 构 等 级 自 付 统 筹 基 金 起 付 额 ， 再 进 入 统 筹 基 金 共 付 段 。当 实 际 医 疗 费 用 低 于 或 等 于 统 筹 基 金 起 付 额 时 ， 按 实 际 发 生 额 有 个 人 支 付 。 起 付 额标 准 如 附 表 一 ：附 表 一 ： 住 院 个 人 自 付 统 筹 起 付 额 标 准住 院 次 数 三 级 医 疗 机 构 二 级 医 疗 机 构 一 级 医 疗 机 构第 一 次 住 院 700 元 6
15、00 元 300 元第 二 次 及 以 上 住 院 400 元 200 元 100 元3、 在 一 个 医 疗 保 险 年 度 内 ， 参 保 人 员 住 院 医 疗 费 用 个 人 和 统 筹 基 金 共 付 段 内 ，各 段 个 人 自 付 和 统 筹 基 金 支 付 标 准 按 以 下 比 例 执 行 ： 各 段 个 人 自 付 和 统 筹 基 金 支 付 计 算 标 准住 院 医 疗 费 个 人 自 付 比 例（%） 统 筹 基 金 自 付 比 例（%）在 职 退 休 在 职 退 休A：起 付 额 以 上 至 10000 元 15 10 85 90B:10000 元 以 上 （不 含
16、10000元 ）至 最 高 限 额 部 分 10 5 90 95经 批 准 转 往 统 筹 地 区 意 外 住 院 治 疗 的 ，个 人 自 付 比 例 增 加 5 个 百 分 点 ，统 筹 基 金 支 付 比 例 相 应 减 少 5 各 百 分 点 。注 ： 以 上 A、 B 各 段 医 疗 费 均 为 共 付 段 费 用 不 含 起 付 额 ， 以 下 简 称 为 A 段 、 B段 。4、 举 例 ： 某 一 在 职 职 工 ， 年 内 到 定 点 三 级 医 疗 机 构 住 院 治 疗 一 次 ， 住 院 总 费用 为 50000 元 ， 其 中 特 殊 检 查 治 疗 费 2000 元
17、 ， 年 度 统 筹 基 金 最 高 限 额 为 320008元 ， 其 住 院 费 用 的 个 人 支 付 计 算 办 法 如 下 ：（ 1） 个 人 自 付 起 付 额 ： 700 元（ 2） 特 殊 检 治 费 单 列 计 算 ： （ 进 行 特 殊 检 治 时 ， 个 人 即 时 结 清 ） ：个 人 支 付 特 殊 检 治 费 ： 200030%=600 元统 筹 支 付 特 殊 检 治 费 ： 200070%=1400 元（ 3） 进 入 统 筹 基 金 与 个 人 共 付 各 段 计 算 费 用 分 别 为 ：A 段 费 用 ： 10000 元个 人 支 付 ： 1000015%
18、=1500 元统 筹 支 付 ： 1000085%=8500 元B 段 费 用 ： 统 筹 支 付 达 到 最 高 限 额 为 32000 元 ， 设 本 段 医 疗 费 用 为 x上 述 统 筹 支 付 累 计 为 ： 1400+8500=9900 元x90%=9900=32000 元 x=(32000-9900)90%=24556 元个 人 支 付 ： x10%=2455610%=2455.6 元统 筹 支 付 ： x90%=2455690%=22100.4 元(3)超 限 额 部 分 的 费 用 为 ： 总 费 用 一 达 到 统 筹 支 付 最 高 限 额 时 的 费 用达 到 统 筹 支 付 最 高 限 额 是 的 医 疗 费 用 为 ： 700+2000+10000+24556=37256超 限 额 部 分 的 费 用 ： 50000-37256=12744超 限 额 部 分 的 费 用 ， 统 筹 不 再 支 付 ， 个 人 自 付 。（ 4） 本 次 住 院 医 疗 费 用 支 付 ：个 人 支 付 合 计 ： 700+600+1500+2456+12744=18000 元统 筹 支 付 合 计 ： 1400+8500+22100=32000 元七 、 其 他 相 关 问 题 补 充 说 明9（一 ）大 额 医 疗 互 助 基 金
