1、医疗保险案例医疗保险案例案例一：首例医保白内障手术 600 元重见光明【案例描述】日前（3 月 28 日），何氏眼科医院迎来了沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医院挂牌后的首例医保患者。老人名叫王景山，今年 82 岁，一年前患老年性白内障致盲，当得知何氏眼科为基本医疗保险定点医院后决定来何氏眼科接受手术。何伟院长采用国际最先进的小切口超生乳化术，亲自为老人实施了白内障摘除及人工晶体植入手术，术后第二天老人的视力一下子提高到了 0.5。而老人由于享受基本医疗保险，个人仅支付费用 639 元，占所有费用的四分之一。何氏眼科医院作为第一家民营专科医疗保险定点医院，早在半年前就开始进行不懈的努力，无论是从
2、医疗质量还是服务态度上都更加严格地要求，还加强了医护人员、咨询人员关于基本医疗保险知识的培训，并专门设立了由专家出诊的“城镇职工基本医疗保险诊室”，保证医保患者得到满意的治疗。沈阳何氏眼科医院确定为城镇职工基本医疗保险定点医院后，为给患者提供和良好的就医环境优质高效的服务，于今年 4 月开始筹建新的医院大楼并争取年内竣工。同时，还增加了先进的医疗设备。例如：用于白内障手术的术前视力预测仪、人工智能型数字化超生乳化仪；用于准分子激光手术术前检查，提高手术准确度和视觉质量的波前像差仪和干眼仪；确保准分子激光手术后获得最佳视力和视觉效果的数字化调节测量仪和自动云雾机；用于判断视疲劳、老花眼的双眼开放
3、式屈光近点测量仪等；【案例评析】优质的医疗设施、整洁的环境、亲切的服务，何氏眼科将以更新、更好的形象回报社会各界广大患者多年来的厚爱。注：患者：王景山，82 岁，老年性白内障单位：沈阳三盟建设集团有限公司总费用：2515 元 其中：个人支付 639 元 个人账户 127 元 医保统筹基金为老人支付 1749 元案例二：高薪不能代替保险【案例描述】国际金融报报道：某一从事计算机软件开发的外商独资公司，高薪聘用了一位博士毕业生赵某，担任副总经理。当时，公司董事长在谈到工资待遇时，对赵博士说：“董事会给你定的工资为一万两千元。不过，丑话要说在前头，我们是一家外资公司，之所以工资定得这么高，是因为除了
4、工资以外，再没有其他福利待遇了。像什么医药费报销、养老等问题都得自己解决，公司概不负责。”听了董事长这番话，赵博士心里盘算开了：“这个公司给我的工资的确是够多的，可就是将来万一得了什么大病，或者老了怎么办呢？”但他转念又一想：“我刚 30 多岁，一般也不会有什么大病，至于养老问题，现在考虑还为时过早。倒不如趁年轻多挣些钱，实惠。”工作以后，赵博士为了解除自己的后顾之忧，每月从工资中拿出一千元，向保险公司投了一份养老保险。这样一来，他在这家公司工作，倒也觉得踏实多了。几个月后，由于赵博士与董事长在公司的经营管理等重大问题上，产生了分歧，被董事长炒了“鱿鱼”。赵博士不服，双方为此打到了劳动争议仲裁
5、委员会。在劳动争议仲裁委员会，赵博士同时又提出了公司未给他缴纳养老保险的问题，他认为，这也是侵犯他合法权益的行为。但公司董事长抗辩道：“不为你缴纳养老保险，是事先跟你讲好的。你要是不同意，当时可以不干嘛。你既然干了，就说明咱们的协议已经达成，你现在无权反悔。再说，你不是自己已经向保险公司投了养老保险了吗？”【案例评析】公司是否有权不为赵博士缴纳养老保险？养老保险是国家为了保障职工退休后的基本生活，而建立的一种社会保障制度，也是社会保险的一种。劳动法中规定：“国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老等情况下获得帮助和补偿。”劳动法规定的这种社会保险，不同于保险公司
6、的金融保险，主要区别在于：（1）前者是在与用人单位发生劳动关系时，劳动者应享有的权利，但后者却不是；（2）前者是强制性的，即企业和劳动者必须依法参加，而后者是自愿性的，即是否参加，完全凭企业或劳动者自愿。所以，赵博士自己向保险公司投保的养老保险，不能代替社会保险中的养老保险。本案中，能否因为赵博士当初默许同意公司不参加养老保险，就可以免除公司的责任了呢？不能。因为劳动法第 72 条中规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。”这说明，参加社会保险、缴纳社会保险费不光是用人单位的义务，也是劳动者的义务。它是用人单位和劳动者的共同义务。对于劳动者的权利，劳动者当然可以放弃，但是
7、对于义务，就必须履行，他无权放弃。因此，即使劳动者不想参加社会保险也是不行的。综上，可以看出，该外商公司以高薪来取代职工的养老保险，是违反法律规定的。它不光应该依法为职工缴纳养老保险，还应该同时缴纳失业、大病医疗等政府规定的社会保险。只有这样，才能保障职工的合法权益，并免受因违法而带来的制裁。案例三：基本医疗保险待遇项目与支付由于基本医疗保险的条款比较复杂，为了更方便大家理解政策，我们用案例分析来解读。基本医疗保险，所涉及的内容主要分为两大块：门诊和住院。下面我们分别举例说明。A、住院报销总的来说，住 1 级医院比住 3 级医院的报销比例更高，年龄越大报销比例也越大。举例一：4.6 万元以内的
8、情况陈某今年 40 岁，在定点 3 级医院住院，一次性花掉医疗费 3 万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过基本医疗保险，陈某这次能够享受到的报销额度为：(30000-8084 12%)(75400.2)10029029.9283%24094.83 元个人需要负担的费用就是：30000-24094.835905.17 元如果住定点 1 级医院，能够报销的额度就是：(30000-8084 5%)(75400.2)10029595.8 83%24564.51元个人需要负担的费用就是：30000-24564.515435.49 元举例二：超过 4.6 万元的情况刘某今年 50 岁，在定点 3 级医
9、院住院，一次性花去医疗费 6 万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过公式计算出的应报销基本医疗费为：(60000-8084 5%)(75500.2)10059029.92 85%50175.43元可是按照规定，基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的 4 倍，成都市目前就是 46336 元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。所以，他这次能报销的实际费用为 46336 元，个人需要承担的费用为：60000-4633613664 元B 、门诊报销社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或是门诊医疗费
10、和住院时按规定自付的部分。门诊时，个人账户中没有余额的，由本人以现金支付；有节余的归自己所有，并且可以依法继承。下面，我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。在职职工首先将个人的缴费(即本人月工资的 2%)全部划入个人账户，然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户，所以，个人账户月增加额计算公式为：50 岁以下的职工：(本人月工资收入2%)+(本人月工资收入0.02%本人年龄)50 岁及其以上的职工：(本人月工资收入2%)+(本人月工资收入0.035%本人年龄)举例：王某今年 30 岁，月工资 1000 元，每月划入王某个人账户的总金额应为：(10002%) (10000.02%30)
11、26 元江某今年 52 岁，月工资 1200 元，每月划入江某个人账户的总金额应为：(1200 2%)(1200 0.035%52)2421.84 45.84 元退休人员个人账户月增加额计算公式为：本市上年职工月平均工资2%本市上年职工月平均工资0.035%本人年龄如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的，以本人月基本养老金为基数计算划入。举例：张某今年 61 岁，月基本养老金 1000 元(高于成都市上年职工平均月工资 965 元) ，每月应划入张某个人账户的金额为：(1000 2%)(1000 0.035%61)41.35 元黄某今年 62 岁，月基本养老金 800 元(低于
12、成都市上一年职工平均月工资 965 元)，每月应划入黄某个人账户的金额为：(965 2%)(9650.035%62)40.3 元自由职业者个人账户月增加额计算公式为：50 岁以下：本市上年月平均工资2%本市上年月平均工资0.02%本人年龄50 岁及其以上：本市上年月平均工资2%本市上年月平均工资0.035%本人年龄。( 成都市的上一年月平均工资为 965 元)举例：朱某今年 40 岁，为自由职业者，每月划入朱某个人账户的总金额应为：(965 2%)(9650.02%40)19.37.7227.02 元 案例四：他的医药费该不该报销【案例描述】潘强原系骏马橡胶鞋业公司（以下简称鞋业公司）供销科科
13、长。1985 年 6 月因私自收受回扣被鞋业公司免去科长职务，但仍留在供销科任销售员。1995 年春节期间，潘强带着妻儿前往上海探望父母，在此期间，潘强因急性黄疸性肝炎住进医院，住院治疗 18 天后出院，共花去医药费 5478 5 元人民币。潘强回单位后，持病历、医药费发票等有关单据要求鞋业公司予以报销，鞋业公司以经济困难为由，告知潘强暂缓报销。同年 12 月，潘强因累计旷工35 天被鞋业公司除名。1996 年 1 月 5 日，潘强再次找到鞋业公司，要求鞋业公司报销其在上海住院期间的医药费用，鞋业公司以潘强看病并非在定点医院及其已被除名为由，拒绝报销医药费用。在多方求助无果的情况下，潘强向市劳
14、动争议仲裁委员会提出仲裁申请，要求被诉人鞋业公司报销医药费 5478 5 元人民币。市劳动争议仲裁委员会受理后，立即组成仲裁庭进行审理，在查明上述事实后，经多次主持调解，双方最终达成调解协议如下：被诉人鞋业公司报销申诉人在上海期间治病的医药费 5478 5 元人民币；仲裁费用由双方平均分担。【案例评析】申诉人与被诉人所争议的焦点是：1 职工在非定点医院看病能否报销医药费用；2 职工被除名以后是否有权报销其除名以前发生的医药费用。中华人民共和国劳动保险条例第 13 条规定：“疾病、非因工负伤、残废待遇的规定：甲、工人与职员疾病或非因工负伤，在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医治时，其
15、所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业行政方面或资方负担”。中华人民共和国劳动保险条例细则修正草案第 49 条规定：“实行劳动保险的企业，已设立医疗机构者，应根据必要与可能的情况，充实设备，并应建立健全制度；未建立医疗机构者，应单独或联合设立医疗所或医院；如因条件限制不能设立，应有特约医院或特约中西医师，为病伤工人职员负责医治。所有有关医疗所、医院、特约医院、特约中西医师的一切费用，均由企业行政方面或资方负担。”从上述法律、法规的规定中不难看出：享有劳保待遇的职工，凡是在定点医院（即合同医院）就医所需的医药费用等，可以报销，对于不在定点医院就医所花费的医药费用，是否给予报销，则无明文规定
16、在定点医院就诊方可以享受公费医疗待遇，此点当无异议，但是，对于职工在正当外出期间（如出差、探亲等）因患急性病，在非合同制医院就诊所发生的医药费用等，应该可以报销，其主要理由如下：其一、劳动者在患病、非因工（公）负伤时依法享有劳动保险待遇的权利，对此，中华人民共和国劳动法第 3 条、第 73 条已有明文规定。其二，对于职工在正当外出期间急性病，仍要求职工回定点医院就诊在实践上难以成立，毕竟急性病不同于一般疾病，如不及进行医治，往往后果难以设想。本案例中，申诉人潘强原系鞋业公司职工，依然能享有医疗保险待遇的权利，在上海探亲期间患上急性黄疸性肝炎，在上海医治本是十分自然的事情，因所患急性病的特殊性，
17、被诉人有义务为其报销医药费等，片面要求申诉人在患上急性病后赶回企业所在地医治，于情理实难成立。劳动者与用人单位之间的劳动关系是劳动者享有医疗保险待遇的基础，只要劳动关系存在，那么劳动者依法所享有的医疗保险待遇的权利便不能剥夺。本案例中，申诉人潘强要求被诉人制药厂报销的医药费用，是在申诉人潘强除名之前发生的，申诉人在上海就医期间，申诉人与被诉人之间仍存在劳动关系。至于医药费在申诉人被除名之后尚未报销，完全是被诉人一拖再拖所致，责任在被诉人。以劳动关系解除为由拒绝履行劳动关系存续期间产生的法定义务不符合我国劳动法律、法规的有关规定。因此，鞋业公司应当为潘强报销医药费用。 案例五：住院医疗险理赔案【
18、案例描述】被保险人黄先生因脑瘤于 1998 年 5 月 22 日至 1998 年 6月 22 日在天坛医院住院治疗，共花费医疗费 31735.87 元，被保险人在治疗结束后向公司提出索赔申请。【案例评析】1、 被保险人 1996 年 11 月 1 日投保住院医疗特约，1998 年5 月 22 日因患脑瘤住院，超过住院医疗保险特约所限定的 90 天保险观察期。一般保险公司在该险种条款规定自本特约生效九十日起或续保起开始负保险责任。从特约生效以后九十日这段时间就是保险观察期。保险公司为什么要设定保险观察期呢？保险公司拟订的保险费率是针对健康人群的风险设计的，承担其在投保前，身体健康在投保后患病的风
19、险，有些已患疾病的客户特别渴望得到保险保障，他们往往与健康人群一道向保险公司投保。保险公司在制订费率时没有含盖这部份人的风险。保险费率的厘定是已概率论为基础，它是针对风险的或然性来计算出来。并不包括确定的风险。已患疾病的客户是确定，这部分客户投保，保险公司就必将额外支出大量费用，从而破坏了保险公司的偿付能力，损害广大客户的整体利益。为了克服那些带病投保的客户带来的恶性风险，保险公司采用设定保险观察期的方法。2、 依据住院医疗保险特约条款规定应赔付的费用包括西药费10328.79 元，中成药 5 元，手术费 1466 元，化验 921.20 元，X 光 2.5 元，输氧68 元，治疗费 1354
20、8.94 元，房费 558 元，制剂 606.90 元，诊疗费 155 元，CT费 2056 元，核磁 1678 元，共计 31394.33 元，按分档累进计算保险金为（5000-1000）60% +（20000-5000）0.7+(31394.33-20000) 0.8=22015.46 元。被保险人在向我公司申请理赔前已在平安保险公司理赔 10000 元，剩余 21394.33 元医疗费未予赔偿。由于住院医疗保险是补偿型保险，赔付金额不能超过实际花费，因此被保险人在平安公司报销后的余款 21394.33 元，就是我公司实际赔付额。案例六：公司合并，参加医疗保险的责任由谁承担【案例描述】某装
21、饰涂料公司自 1999 年以来因市场竞争激烈，再加上公司所处地段影响了其业务的开展，几年来效益每况愈下，已经走到了无力支撑的境地。而且从 1999 年起就因为效益不好而无力支付职工的医疗保险费，致使职工们几年来的医药费无从报销。同处该市的另外一家建材公司看中了该涂料公司的生产场她，提出合并两家公司的建议，2002 年，双方经协商成立了装饰材料有限公司。职工们满心欢喜，心想拖欠了两年的医药费终于有报销的地方了，于是找到装饰材料有限公司领导，该领导却说：“ 我们该级的医疗保险费都缴了，还找我们干什么，去找社会保险部门去。“职工们又找到社会保险部门，才知道新公司并没有帮他们补缴前两年所欠缴的部分，在
22、没有补缴前，他们的医疗费还是不能报销。【案例评析】(1)这是一起因公司合并而产生的职工医疗费报销问题。中华人民共和国公司法第 184 条规定：“ 公司合并时，合并各方的债权、债务，应由合并后存续的公司或者新设的公司承继。“本案中，原装饰涂料公司所欠缴的医疗保险费理应由承接其债权债务关系的装饰材料有限公司来承担，装饰材料有限公司应主动承担职工的医疗保险责任，并及时到医疗保险经办机构补缴原装饰涂料公司职工欠缴的两年的医疗保险费及滞纳金。在这里，社会保险经办机构也有责任督促企业积极缴费，解决好职工的医疗保险问题。以维护社会稳定，促进经济发展。(2)对类似问题的处理意见。公司合并应遵循公司法的原则，而
23、不能以领导说了算。法律责任是任何人都不能推卸的。职工在遇到类似问题的时候，应该大胆地拿起法律的武器，维护自己的合法权益。案例七：职工在试用期内，可不参加医疗保险吗【案例描述】李某于 2001 年 1 月 23 日进入一家中外合资公司市场部负责某省市场营销工作。公司口头约定两个月的试用期，试用期满后经考试合格正式签订劳动合同，并享受各种福利待遇，试用期间只发给月基本工资 800 元，其他概不负责。李某出于求职心切，在没有和公司签订任何书面协议也没有约定具体考核办法的情况下开始正式上班。同年 4 月 8 日，按当初的口头约定，李某的试用期应该结束了。可公司通知李某：经考核，李某不能胜任公司市场营销
24、工作。解除了和李某的劳动关系，并结算工资 2000 元，医疗保险也没有缴纳。李某不服，来到劳动保障部门咨询，试用期内的医疗保险是不是应该由公司缴纳?【案例评析】（1）李某的问题也是大多数劳动者在求职过程中遇到的问题，一些用人单位往往对试用期的理解有偏差。实际上，试用期也属于合同期的一部分，关于适用(劳动法)若干问题的解释(劳部发(19953309 号)第二部分第18 条明确规定：“劳动者被用人单位录用后，双方可以在劳动合同中约定试用期，试用期庙包括在劳动合同期限内。“也就是说，试用期间，劳动者和用人单位之间也是存在劳动关系的，劳动者的合法权益也应该受到劳动法的保护。那么劳动者就应该享受劳动法第
25、 70 条规定的“国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、失业、工伤、患病、生育等情况下能获得帮助和补偿“的权利。因此，试用期内用人单位也必须为劳动者缴纳医疗保险费。本案中，李某和该中外合资公司虽然没有签订劳动合同，但已经存在事实劳动关系，该公司也必须为李某补缴 2001 年 1 月 23 日到 4 月 8 日间的医疗保险，当然也包括其他社会保险。(2)对类似问题的处理意见。约定试用期为用人单位和劳动者进行双向选择提供了方便。但试用期内也必须遵守劳动法的规定，维护劳动者的合法权益。案例八：破产企业退休人员的医疗保险如何保障【案例描述】鲁爷爷现年 70 岁，19
26、87 年退休，以前工作过的单位几年前破产被拍卖。鲁爷爷刚退休不久患过一次病，住院四十几天，所有医疗费用由原单位报销。今年鲁爷爷叉患上了急性粒细胞白血病，其家人到区劳动保障局去了解医疗费报销问题。他们的答复是事业单位的退休人员可以享受医疗保险，企业单位退休职工要享受基本医疗保险必须以企业已经参保为前提，因鲁爷爷原单位已经破产，要报销医疗费可能比较困难。那么，鲁爷爷这种情况下医疗保险费能报销吗?【案例评析】(1)根据国务院令第 259 号令社会保险费征缴暂行条例第3 条第 2 款之规定，基本医疗保险费的征缴范围包括：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员。由此可以看出，企业属于基本医疗保险的征缴范围。同时，根据国发199844 号国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定第 6 条之规定，退休人员参加基本医疗保
