1、金保工程医疗保险需求分析医疗保险需求分析- 2 - 共 35目录第一章 前言 .21.1 背景 .21.2 目标 .2第二章 现状分析 .52.1 业务覆盖情况 .52.2 现有系统状况 .52.3 主要问题分析 .62.4 系统建设的必要性 .8第三章 目标系统业务概述 .103.1 业务概述 .103.2 业务流程设计 .12第四章 目标系统设计思路 .274.1 关键实现方法 .274.2 系统特点 .30第五章 运行环境概述 .355.1 数据库服务器 .355.2 应用服务器 .355.3 其他服务器 .355.4 存储 .355.5 网络带宽要求 .365.6 PC.36医疗保险需
2、求分析- 3 - 共 35第一章 前言1.1 背景随着社会保险制度的不断完善，市医疗保险中心的业务工作日益拓展，参保人数的不断扩大，社会保险基金收支的急剧增长,已从最初的医疗保险业务经办扩展到工伤保险、生育保险、离休干部和伤残军人医疗保障等方面，险种与险种之间以及各险种内部的业务管理和联系日益复杂，工作量日益增加。目前，全市医疗保险、工伤保险、离休干部和伤残军人医疗保障参保人员已达到170 万人， “两定”机构达到 269 家，每月办理门诊、住院、重症、购药等审核结算业务达到 96 万人次。现有的计算机管理系统已经不能适应实际工作的需要。建立和完善社会保险计算机管理信息系统，通过计算机网络实现
3、高效、快捷的业务经办和公共服务，建立反应灵敏、决策科学的社会保险监控机制，是保证社会保险事业可持续发展的迫切需要。 本文主要对医疗保险的总体需求进行描述和分析，并给出建议方案。医疗保险的征缴纳入五保合一的公共业务管理，本文不再另行描述。1.2 目标系统的基本原则是：统筹兼顾系统技术的先进性、实用性与经济性；切实保证系统的安全、稳定和可靠性；充分考虑系统的灵活性、易维护性和扩展性。系统的基本思路和总体目标是：以网络为依托，重构和优化业务处理模式，建立规范的业务管理体系、严密的基金监督体系、完善的社会化服务体系和科学的宏观管理体系，实现对社会保险经办业务全过程的管理，为宏观决策、基金监督和社会化服
4、务提供全方位技术支持。通过计算机系统提供参保登记及变更、缴费申报、待遇审核及拨付、基金征集及管理和综合统计与决策分析支持，实现政策待遇公式化，费用审核自动化，基金管理动态化，信息交换网络化，医疗保险需求分析- 4 - 共 35基金征缴结算电子化、医疗管理监控实时化的计算机信息服务和管理体系。具体目标：1提供高效、快捷、多样的社会化服务。充分利用现代信息技术，以满足社会保障服务对象的实际需要为宗旨，提供多形式、全方位的信息查询和政策咨询，逐步提供网上职业介绍、网上职业指导、网上职业技能培训、网上职业技能鉴定、网上外来劳动力管理、网上参保登记、网上申报等服务，增进社会化服务的广度和深度，构筑起一整
5、套方便实用、技术可靠、多层次、多形式的社会化服务体系。2 实现基金有效、全方位监管建立有效的基金监控体系。通过劳动和社会保障信息网络对社会保险基金运行进行实时监控，使得预算更加科学，使用更加合理，决算更加准确；降低风险，保障安全，为基金监管提供全面和及时的支持。3实现科学、高效的宏观管理建立科学的宏观管理体系，通过对资源数据库的网络扫描，重构劳动就业和社会保险信息采集体系，及时准确地掌握社会保险参保和待遇享受人员状况、再就业资金状况、社会保险基金收支状况，为科学制定和调整各项政策提供支持。在医疗保险管理方面，从参保登记、基金征集、待遇审核、费用结算、基金财务管理、统计分析、监督稽核等方面，通过
6、计算机系统对上述各项业务的联通与整合，使日常业务管理实现以下主要功能： 建立覆盖医疗、工伤、生育保险、离休干部和残疾军人医疗保障经办机构、定点医疗机构和药店，适应多种需求的城域网，为相关单位进行数据交换及信息连通提供网络服务。 满足日常业务经办高效、快捷管理的需要，实现网上申报、审核、结算、IC 卡管理和查询服务等业务经办和公共服务功能。医疗保险需求分析- 5 - 共 35 为参保人员、定点医疗机构、银行、税务以及医保经办机构之间进行实时信息传输及办理经费结算提供计算机网络支持。 建立标准统一规范的医疗、工伤、生育保险，离休、军残医疗保障管理服务监测数据库，建立统一规范的医疗、工伤、生育保险、
7、离休及军残医疗保障药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、病种及职业病分类名录、辅助器具目录等数据库，实现对“两定“机构医疗服务日常业务的实时监控和管理。 建立标准统一的医疗、工伤、生育、离休及军残等享受待遇人员基本情况管理服务监测数据库，通过计算机网络系统实现医疗、工伤、生育等各项保险待遇的社会化服务管理。 建立参保人员、享受待遇人员构成情况，医疗、工伤、生育保险基金、离休干部和残疾军人医疗保障基金收支情况和业务运行情况的动态监测、统计、分析和评估体系，为各项政策的制定与调整提供决策支持。医疗保险需求分析- 6 - 共 35第二章 现状分析2.1 业务覆盖情况 参保人群参保人数 170 万
8、人。涉及的人员类别有在职职工、退休人员、城中村人员、灵活就业人员等。 保险层次所涉及范围为： 基本医疗保险、大额医疗保险、公务员补助保险、离休干部和伤残军人医疗保障、 工伤保险。未来可能会增加生育保险、企业补充医疗保险等。 定点医疗机构（住院和特定门诊）定点医药机构 269 家：定点医院 172 家（其中有住院业务的医院 105家） ；定点药店 97 家。 业务量每月办理门诊、住院、重症、购药等审核结算业务达到 96 万人次。其中，住院 1.2 万人次，门诊重症 4 万人次，普通门诊 36 万人次，药店购药 54 万人次。2.2 现有系统状况市医疗保险结算系统是在 2001 年开发实施的。系统
9、采用分布式的总体架构，在定点医药机构安装了医院端结算系统和本地数据库。 数据系统采用分布式的数据系统，在医院端设置本地数据库。结算时，医院端结算系统实时连接到中心数据库获取必要的实时信息进行结算，费用数据保存在本医疗保险需求分析- 7 - 共 35地数据库，非实时传送到中心数据库。 网络医院端结算系统与中心数据库实时连接。采用的网络主要有三类：大型医院一般采用 2M 光纤；中型医院一般采用 64KDDN 专线、小型医院和药店一般采用 32KADSL。 定点医药机构接口在定点医药机构安装了医院端结算系统，可独立完成医保费用结算。已有管理系统的医院，医保结算系统通过接口库与医院管理系统进行数据交换
10、。没有对本机构管理系统进行改造的医院，以及没有管理系统的医院和药店，则直接使用医院端结算系统。 IC 卡与个人帐户IC 卡和中心数据库中均存有个人帐户余额，结算时以卡中余额为准，中心数据库中的余额定时更新。结算过程如下： 先通过 pos 终端读卡，并实时连接到中心服务器进行卡的验证和圈存； 根据圈存后的卡中余额进行结算，并通过 pos 终端扣减 IC 卡中余额； pos 终端的刷卡记录定时上传到中心数据库，更新中心数据库中的个人帐户余额。 三大目录管理建立了三大目录基准库和各定点医药机构的对应关系库，保存在医院端本地数据库。2.3 主要问题分析1）数据不一致医疗保险需求分析- 8 - 共 35
11、由于系统采取分布式的结构，医院端建有本地数据库，则存在着两端数据不一致的情况，同时导致了一些并发问题。例如，由于住院登记信息未及时传送到中心数据库，办理费用结算的时候无法准确判断参保人是否正在其它医院住院，导致出现了病人同时在两家定点医药机构办理费用结算的情况。2）个人帐户余额数据不准确IC 卡上和中心数据库都存放有个人帐户余额，两边的数据可能不一致。系统目前是以 IC 卡上的帐户余额为准进行计算，消费记录暂时存放在 pos终端上，定时传送到中心数据库。但是由于 pos 终端的容量有限，当消费记录超出 pos 终端的容量时，就会出现数据丢失的情况。另外，现行的个人帐户系统管理由两家公司承办，造
12、成了电脑报帐系统与现实的卡消费系统数据不一致，系统接口不协调的问题一直都难以解决，卡消费的数据不能在数据库中如实的反应，存在着卡帐不符的现象。3）无法进行实时监控由于费用明细数据不实时传送到中心数据库，无法实现实时监控，只能采取事后监管。4）政策调整难度大由于系统的灵活性不够，难以适应政策的调整。一旦发生政策调整，则需要进行系统改造，实施的周期比较长。如果涉及到医院端的修改，特别是数据库结构的修改，则需要维护几百个定点医药机构的本数据库，维护难度很大，需要很长的时间才能替换过来，在替换的过程中可能出现不同医院使用不同政策结算的情况。5）三大目录调整困难，也无法锁定三大目录及对应关系库存放在医院
13、端本地数据库，分散管理，难以进行调整，同时还存在着可能被篡改的风险。6）医院端的操作繁琐对于已有医院系统的医院，完成一笔业务需要在医院系统和前台结算医疗保险需求分析- 9 - 共 35系统之间来回切换，操作比较繁琐。7）医院端的业务容易受到影响由于本地数据库的性能比较低，影响了费用结算的性能，数据库系统也比较容易崩溃。另外，由于没有备份机制，当数据库系统崩溃时，医院端将无法办理业务。8）系统维护成本高、难度大由于各个医院存在本地数据库，需要相应地对本地数据库进行维护，维护成本高、难度大。另外，由于无法实现自动更新，程序的更新难度也大。9）存在着手工处理目前，仍有一些业务采用手工处理，未实现全面
14、信息化。2.4 系统建设的必要性随着社会保险制度的不断完善，市医疗保险中心的业务工作日益拓展，已从最初的医疗保险业务经办扩展到工伤保险、生育保险、离休干部和伤残军人医疗保障等方面，险种与险种之间以及各险种内部的业务管理和联系日益复杂，工作量日益增加。建立和完善社会保险计算机管理信息系统，通过计算机网络实现高效、快捷的业务经办和公共服务，建立反应灵敏、决策科学的社会保险监控机制，是保证社会保险事业可持续发展的迫切需要。现有系统已经不能满足业务发展的需要，因此很有必要建立一个全市统一的劳动和社会保障信息系统，解决现有系统存在的问题，适应未来业务发展的需要。 建立全市统一的劳动和社会保障信息系统，是国家信息化战略发展的需要。 建立全市统一的劳动和社会保障信息系统，是提高宏观决策水平的需要。 建立全市统一的劳动和社会保障信息系统，是加强基金监督的需要。医疗保险需求分析- 10 - 共 35 建立全市统一的劳动和社会保障信息系统，是改进和重构劳动和社会保障业务处理方式和手段的需要。 建立全市统一的劳动和社会保障信息系统，是适应人员流动需求和统筹层次变化的需要。
