1、1附表 1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）： 地址：沈阳市皇姑区 号联系人： 联系方式：类 别：综合门诊部名 称：沈阳皇姑综合门诊部选 址：沈阳市皇姑区号所有制形式：个体经营性质：门诊床位（牙椅）：服务对象：社会人群诊疗科目： 投资总额申请核定项目其 他2提交文件目录：设置医疗机构申请书；设置医疗机构审核意见表；设置可行性研究报告；选址报告；拟选医疗机构用房产证明及房屋使用意向证明；建筑设计平面图。 （按实际主图并标识清楚，指示明晰）;资信证明，设置申请人的基本情况（由两个以上法人共同申请的，还应提交有效合同书）以及满足投资总额及各项预算开支；医疗机构名称核定申请表;医疗机构法定代
2、表人/主要负责人简明材料。个人设置医疗机构，须提供所在单位人事关系证明，应为非在职人员；申请设置诊所，设置申请人应为执业医师，还需提供在医疗机构从事临床统一专业工作满 5 年的相关证明；卫生行政部门规定提交的其他材料；委托申报的，应提供授权委托书。设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人) 的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列
3、形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e 、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申 请的一级、二 级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。3附表 2设置医疗机构审核意见表名 称：沈阳皇姑综合门诊部选 址：沈阳市皇姑区号床位(牙椅)：服务对象：社会人群服务方式：门诊所有制形式：个体经营性质：营利性诊疗科目：根据提供的材料和目前情况，拟设置急诊、内科、外科、儿科、妇
4、科、中医科、泌尿科、眼科、耳鼻喉科，设置诊疗科目将根据诊所执业登记申请，视实际情况再调整。法定代表人(主要负责人)：4初审部门意见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日5附表 3设置医疗机构批准书批准文号: 沈皇卫字2013号-同志:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类 别:综合门诊部名 称:沈阳皇姑综合门诊部选 址:沈阳市皇姑区号经营性质：营利性医疗机构床位:无服务对象:社会人群诊疗科目: 急诊室、内科、外科、中医科、医学影像科、检验科。投资总额:200 万元注册资金：50 万元其他:无本批准书有效期至 2014 年 5 月 9 日止。批准机关: (
5、章)2013 年 12 月 9 日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上 级卫生行政部 门则有权在 30 日内纠正本批准书。填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号 单独编号。6附表 4设置医疗机构备案书沈阳市卫生局：经我区卫生局研究决定，设置一所综合门诊部的医疗机构，该医疗机构选址在 沈阳市皇姑区号 ；投资总额为 200 万 。请予以备案，并请核定以下项目：类别：综合门诊部名称：沈阳皇姑综合门诊部诊疗科目：急诊、内科、外科、儿科、 妇科、中医科、泌尿科、皮肤科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科。其他备案单位： （章）年 月 日7附表 7： 医疗机构名称申请核定表（医疗机
6、构名称核定通知函存根）批准文号：沈皇卫字（ ）第 号核准机关：皇姑区卫生局申请单位（人）： （章）地址：沈阳市皇姑区号 邮编：110032 电话：申请核定名称：沈阳皇姑综合门诊部申请理由：根据沈卫发200613 号文件及沈阳市城镇医疗机构设置标准(修订) 四、 （一）2 非政府设置的医疗机构冠名由区（县、市） 卫生行政部门管理的为“沈阳区（ 县、市）名称识别名称通用名称” ；的相关规定设定名为“沈阳皇姑综合门诊部”上级主管部门意见： （章） 年 月 日审查人员意见： 签字 年 月 日主管领导核批：签字 年 月 日8附表 8：医疗机构法定代表人任职证明皇姑区 卫生局：兹证明 同志具有完全民事行为
7、能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命拟在沈阳皇姑华山综合门诊部 担任 院长 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门 上级主管部门或公安派出所（章） 或卫生行政部门（章）年 月 日注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二 级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销医疗机构 执业许可证的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。9附表 9：任 职 履 历 表（个人简历）现名 性别 出生年月姓名 曾用名 邮编 联系电话现有文化程度 民族 职称相片原籍籍贯 出生地址身份证号主要特长填表人签字、盖章： 2013 年 12 月 日审查机关 盖 章年 月 日10附表 10从 事 卫 生 工 作 前 后 履 历年 月至 年 月 在何地区何部门 任何职 证明人有相关证件 发证机关 发证时间 证书编号毕业证书任职资格证书医师资格证书医师执业证书护士资格证书护士执业证书
