1、查看( 156 ) / 评论( 7 ) / 评分( 5 / 1 )中共十六届四中全会通过的中共中央关于加强党的执政能力建设的决定，提出了 “构建社会主义和谐社会”的战略任务。构建社会主义和谐社会，是我们党从全面建设小康社会、开创中国特色社会主义事业新局面的全局出发提出的一项重大任务，体现了广大人民群众的根本利益和共同愿望。和谐社会的构建内在地要求各社会主体之间以平等互爱、相互尊重、和平共处、共同理解为准绳，努力创建和谐稳定、诚信友爱、充满活力、安定有序的社会秩序。实现这个任务，涉及各方面的工作，和谐医患关系的构建就是其中重要的一环。实践证明，和谐医患关系不仅在和谐社会的构建进程中扮演着重要的角
2、色，同时也是构建和谐社会的重要组成部分。和谐医患关系的建立，是事关医患纠纷的化解、医患双方利益的维护和医疗事业可持续发展的头等大事。然而在国民维权意识不断提高，而医疗过错又不可避免的情况下，当前我国医患关系并不和谐，医患纠纷时有发生。尤其是近年来，由于受媒体对医方过失行为过度渲染的影响，医患关系日趋紧张。日益突出的医患矛盾不仅损害了医方的形象，扰乱了医院的正常工作秩序，严重影响了医疗卫生事业的顺利发展，同时也损害了患者的利益。因此，就目前我国所面临的基本情况而言，完善以商业医疗责任保险为核心的社会保障体系，建立合理有效医疗保障机制，具有十分重要的意义。它不仅是广大患者的迫切要求，同时也是构建和
3、谐医患关系的重要基础。一、医疗责任保险在构建和谐医患关系当中的作用在和谐医患关系的构建过程中，发展医疗责任保险最明显的作用就是有利于充分保障医、患双方的合法权益与利益。实践表明，医疗责任保险无论是对于医疗机构、医务人员，还是对于患者而言，都有好处。它既能通过第三方（即保险公司）的参与来更为客观、公正的处理医患矛盾，使医疗机构从医患纠纷中解脱出来，从而全身心地投入到工作，专心致力于医疗水平的提高与医学技术的发展；也能解除医务人员高额赔付的后顾之忧，给医生吃“定心丸”，激励他们增强医疗安全意识，改革创新，进一步提高业务质量；同时还可以依托保险公司的赔付，使患者的损失得到及时、足额的经济补偿。只有当
4、医患双方的利用都得到了满足，医患矛盾才有可能被化解，和谐的医患关系也才有可能变成现实。具体而言，医疗责任保险在和谐医患关系的构建中，至少在以下三个方面发挥着重要作用。首先，对于医方而言，医疗责任保险的作用主要体现在两方面：一方面可以转嫁执业风险，分担医疗责任，通过赔偿因为医疗事故而导致的损失，进而达到减轻医疗机构负担的目的。医疗事故不同于一般的意外事故，由于它涉及到人的健康或生命，因此，其危害性往往比较大且难以预测；而且一旦发生，医疗机构或医务人员通常都不得不为此背负沉重的职业压力与经济负担，这些压力与负担（尤其是经济上的负担）如果不能得到及时的缓解，它必然会给医疗机构或医务人员的正常工作带来
5、较大的影响。特别是新的医疗事故处理条例出台以后，医疗机构与医务人员所面临的经济赔偿风险与责任更是进一步加大。我国自 2002 年 9 月 1 日起开始实施新的医疗事故处理条例，新条例不仅大幅增加了医疗事故的赔偿额度，而且进一步扩大了医疗事故范围，将1987 年颁行的医疗事故处理办法中确定为“ 医疗差错”、致人身体损害的医疗过失行为也纳入了医疗事故，并首次将精神损害列入赔偿范围，同时还明确规定医疗事故的赔偿费用由承担医疗事故责任的医疗机构实行一次性结算。这些规定使得医疗机构在医疗纠纷中都不得不面临更大的责任与风险。也就是说，一旦发生医疗责任事故，医疗机构很有可能因为上述规定而发生大笔的赔付。如果
6、医疗机构没有参加医疗责任保险，它就不得不依靠自己来处理这笔额外的开销；但如果医疗机构参加了医疗责任保险，则只需交纳数额相对较小的一笔费用，就可能得到几倍、十几倍甚至更多的风险保障。无疑，这对于减轻医疗机构的财务负担，保证医疗机构的稳定经营必然会大有裨益。另一方面还可以缓解医患矛盾，化解医疗纠纷，培育良好的医患关系，维护正常的医疗秩序。从当前的实际情况来看，近几年来尽管医疗机构都在努力提高诊疗技术，积极防范医疗风险，但由于医疗本身的特殊性与复杂性，在医学上仍有许多未知因素和不可预测的后果，使得医疗事故的发生总是在所难免。事实上，不管医疗机构的医疗技术如何高明，所有医疗过程都是风险和利益并存的，并
7、且贯穿于诊断、治疗和康复的全过程。过去因为法律的不健全与民众维权意识的淡薄，使得医疗机构能够在医疗事故发生后通过并不合理的经济补偿将“ 大事化小、小事化了 ”，处于弱势地位的患者因为无法提供有效的证据来举证医方的过错，而处于任人摆布的境地。医疗责任举证倒置原则的出台则使得情况大为改观，它一方面大大刺激了民众的维权意识，另一方面也明显增加了医疗机构的责任。随着民众维权意识的增强，在医院诊疗技术明显提高的背景下，医疗纠纷的发生频率不仅没有减少，反而还在迅速上升。有数字显示，我国医疗纠纷正以每年 30%的速度递增。频繁的医患纠纷严重影响了医院正常的工作秩序。但医院如果参加了医疗责任保险，则可以使保险
8、公司在矛盾日益激化的医患之间扮演 “缓冲器 ”的角色。一旦发生矛盾，可以由保险公司以第三者的身份作好医患双方的协调工作，寻找一个既让医方满意，又保障患者利益的最佳方案。这样，医方就可以从医患纠纷中解脱出来，不必陷入旷日持久的医疗纠纷，从而全心全意投身于医疗技术的提高与医疗服务水平的改善。其次，对于患者而言，医疗责任保险具有维护并保障其合法利益与权益的作用。当发生医疗事故以后，由于患者的医疗知识有限，在发生医患纠纷时，他们往往处于一种弱势地位，因为找不到确切的证据来举证医方的过错，他们很难判断医生或者医疗机构在整个事故当中是否应该负主要责任。面对无奈的现实，处于无助地位的患者及其家属通常会采取两
9、种方法来解决该问题：一是蛮干手段。轻者要求减免或拒付医药费，重者则通过打、砸、抢或者围攻、殴打医务人员等非法手段冲击医院，以此来胁迫医方对医疗事故负责。很显然，这种方法不仅不利于问题的解决，还可能进一步激化矛盾，使原本简单的事情变得复杂化。它不仅严重干扰了正常医疗工作运行，也影响了医保制度改革的进一步深化。另一种方式就是诉诸法院，依靠法律来维护自己的权利。相比于前一种方法而言，该方法虽然合情合理，但由于调查取证繁琐不便（尽管现在实行的是医疗责任举证倒置原则），也可能会给患者带来无尽的烦恼。但如果医方参加了医疗责任保险，问题的解决则可能会简单得多。医疗事故发生后，患者最关心的是是否能得到足额的经
10、济赔偿，对于实力雄厚的大型综合性医院而言，几万、几十万的赔偿可能并不会对医院的经营产生太大的影响，但对于中小型医院而言，则有可能是致命的打击；而且更为重要的是，它会严重损害医方的形象，大大降低医疗机构在患者心目中的地位。如果医方参加了医疗责任保险，那么，巨额的赔付可以由保险公司来承担，而患者的利益也可以得到充分的保障。再次，有利于医患双方提高风险防范意识，提升风险防控水平。首先，对于医方而言，在其投保之前，保险公司会对医院的风险进行审查评估，提出减少风险以及防灾防损的建议，同时还可能对医务人员进行法律法规、保险知识及医疗风险防范方面的教育培训，无疑，这对于提高医疗机构与医务人员的风险防范意识必
11、然是大有裨益的。对于患者而言，医疗责任保险可以进一步刺激其维权意识。过去没有医疗责任保险，发生医疗事故后，患者往往因为举证无门而不得不不了了之，医疗责任保险实施以后，他们开始有意识的保护自己的利益不受侵犯。这对于提高全民风险防范意识而言，其意义可谓显而易见。二、在构建和谐医患关系过程中，医疗责任保险存在的缺陷上述情况表明，医疗责任保险在和谐医患关系的构建中所能发挥的作用是勿庸置疑的，然而从当前我国医疗责任保险的实施情况来看，由于供、需双方均存在非常明显的缺陷，导致其功效无法正常发挥，严重影响了它在和谐医患关系构建中的应有作用。（一）我国医疗责任保险发展现状所谓医疗责任保险(Medical pr
12、ofessional liability insurance )，是指投保的医疗机构或医务人员在诊疗护理活动中，因医疗过失导致患者人身损害，而依法应由医疗机构或医务人员承担的民事赔偿责任为保险标的责任保险。西方国家 称之为医疗过失责任保险(Medical malpractice insurance)或专家责任保险(Professional Liability Insurance)。根据保险合同的不同，医疗责任保险可以是医生和医院共同投保，也可以是医生、医院分别为各自投保。该险种产生于 20 世纪 20 年代， 5060 年代在欧美发达国家中迅速发展，至 70 年代，已初步形成比较健全的医疗责任
13、保险市场，不少国家已将其列入法定保险范畴。然而在我国，该险种的发展还只能算是刚刚起步。上世纪 80 年代末期，中国人民保险公司率先在广西、深圳、云南、青岛、广州、黑龙江、内蒙古等省市开展地方性医疗责任保险试点工作，摸索出一定的经验后，直到 2000 年 1月，该公司才逐步将该险种向全国推广。除人保以外，此后又有包括太平洋、平安、天安在内的多家大型保险公司也开办了该项保险业务。近几年来，为了配合医改并推动该险种的快速发展，有包括云南、上海、江苏、深圳、四川、北京、太原在内的多个省市出台了一系列相关文件来规范并扶持该险种的发展。尽管社会各界为了推动医疗责任保险的发展做出了许多努力，而且从国外的情况
14、来看，该险种本身也有很多吸引消费者的地方，但从目前我国的实施效果来看，似乎并不理想。其主要表现为：从投保方而言，有效需求不足，医疗机构投保率不高，无法达到保险市场“大数法则”的规模效应；从保险方而言，由于投保率太低，利润空间不足甚至亏损，因此保险公司对于是否应该继续加大对该险种的推广力度也处于谨慎观望状态。总之，在国外风靡的医疗责任保险，在我国却出现了“叫好不叫座”的尴尬局面。（二）当前我国医疗责任保险存在的缺陷具体而言，当前我国医疗责任保险的缺陷主要体现在以下几个方面：第一，供给方面，存在地区发展不平衡、产品数量偏少、保险责任范围偏窄且产品创新滞后等缺限。从人保首次试行医疗责任保险以来，仔细
15、算来，该险种在我国已有十几年的发展历史，然而从其发展水平来看，目前我国医疗责任保险尚处于起步阶段，还没有实行全社会统一的综合性医疗责任保险制度，仅限于在局部地区或局部项目上实施。再从市场供应主体来看，也存在不少问题。目前仅有人保、太平洋、平安、天安等几家大型保险公司设立了医疗事故责任保险，且存在产品单一、保险责任范围偏窄、保险费率偏高、赔付低等特点。当前虽然有多家保险公司销售该产品，但总体来看，各家公司的产品差异性不大，创新能力不强，难以满足市场多样化的需求；而且现有产品的责任范围也相对有限，它们通常只对已经明确的医疗事故或医疗意外承担赔偿责任，而把医疗纠纷或因医疗场所的过失原因所导致的各种人
16、身或财产损害列入除外责任，更不负责因医疗责任事故而导致的精神损害赔偿。究其原因，与下列因素密切相关：一是因为我国医疗责任保险的发展水平还处于起步阶段，经营业绩不佳，经验不足，新产品的开发与创新能力严重滞后。二是因为医疗事故时有发生，因医疗风险而引起的赔付概论偏高，导致保险公司的利润空间有限，这一定程度上也影响了保险公司推广医疗责任保险的热情。三是我国医疗保险保障体系不健全，不像发达国家那样绝大部分医疗费用由保险公司来承担，医疗责任保险相关法规也不完善，一旦发生医疗纠纷后，处理起来比较棘手。四是由于目前医疗责任认定上不规范，缺少介于医院、患者和保险公司之外的独立医疗责任鉴定方，鉴定时人为因素大，
17、加重了保险公司的经营风险，保险公司现行收取的保费又有限，所以不仅医院投保热情低，保险公司自己也对医疗责任险的开展持消极态度。第二，需求方面，存在有效需求严重不足，投保率偏低的局限。医疗机构之所以投保热情不高，原因有四：一是医方对投保医疗责任保险存在一定的误解，认为投保医疗责任会一定程度上降低医方在患者心目中的地位。如有统计表明，有近 1 / 3 的医护人员担心投保医疗责任险会引起病人的不信任。二是保险公司在历史资料积累有限，且又缺乏合理、科学测算方法的情况下，所厘定的费率偏高，从而导致保费偏高，甚至远远超出了医疗机构的期望。这也一定程度上挫伤了医疗机构的投保积极性，特别是一些小医院认为每年缴纳
18、的保费可能会高于医院一年因医疗纠纷的赔付总额，所以更愿意通过自掏腰包的方式来解决医患纠纷；三是赔偿限额低，被保险人获得的保障程度不足。在许多保险公司提供的保险条款上，都对保险赔偿作了限额规定。如人保 2000 年 1 月实施的医疗责任保险条例规定：在一个保险年度内，医疗事故每人赔偿 10万元，医疗差错每人最多承担 5000 元的赔款，超过部分由医院自行承担。这个限额很难对一些重大医疗事故提供充分保障，且目前保险公司承保的主要是医疗事故责任险，忽视了不构成医疗事故的其它医疗风险，大大降低了理赔比率和投保热情。四是保险理赔不及时。医疗机构投保医疗责任保险,其主要目的有二：一方面在于转移风险，减少医
19、院在医疗纠纷中的赔付压力；另一方面更是希望通过引入医患双方之外的第三方（保险公司），来参与并客观合理地解决医疗纠纷，使医院及其医务人员能尽快从纠纷当中解脱出来，专心于医疗服务。但是，迄今为止，由于我国还没有统一专门的医疗责任保险立法，保险公司设立的医疗事故处理机构没有合法的主体资格，加之保险公司本身又缺乏既精通医学、法学，又熟悉保险的综合型专业人才。因此，当发生医疗纠纷以后，“冤有头、债有主”的传统观念通常会驱使患者首先去找医院索赔，而不是缺乏主体资格与专业人才的保险公司。医院出于自身利益的考虑，通常会尽快向患者家属先期赔付，然后再向保险公司索赔。但由于保险公司的保险条款和医院的实际运行情况存
20、在差异，使得索赔比较困难。有时医院已先行支付赔款几个月甚至半年多，可保险公司的赔款仍没有到位。这就使得医院不仅没有从烦杂的医疗纠纷中解脱出来，反而在赔偿患者之后，使自己又陷入了一个新的索赔烦恼中。保险公司在理赔上的“慢动作”，严重影响了医疗机构的投保热情。三、促使医疗责任保险在构建和谐医患关系中发挥重要作用的若干建议（一）实施强制性保险是促使医疗责任保险在构建和谐医患关系中发挥重要作用的必然选择。面对医疗责任保险市场上供、需双方均存在种种不利局面的现实，当前比较切实可行的方法，就是从我国医疗体制改革和医疗责任保险的发展现状出发，将医疗责任保险作为国家发展医疗事业、化解医疗风险的重要社会政策，通
21、过立法或者 政府主导的方式，在一定范围内借用社会保险的属性，推行差别性强制医疗责任保险 11，规定所有非赢利性医疗机构的某些特定对象都应当参加基本医疗责任保险，从而分散医疗损害赔偿的风险，并以此来提高医疗责任保险的投保率，扩大市场的有效需求，这是从需求方面而言。从供应方面而言，当市场需求足以达到能够满足市场所要求的 “大数法则”的规模效应时，保险公司的利润空间也就能够得到最基本的保障，其发展与推广医疗责任保险的热情也必然会因此而高涨。只有当供、需双方的热情均调动起来后，医疗责任保险才有可能步入良性发展轨道，从而使其在化解医患矛盾、沟通医患关系当中，发挥切实有效的作用。（二）实施强制医疗责任保险
22、必须解决的几个问题从目前北京、上海、深圳、江苏等省、市的试点工作来看，在医疗保险领域，我国已基本具备了实施强制性医疗责任保险的条件，但要推行强制医疗责任保险，首先必须解决以下几个方面的问题：1科学厘定保险费率众所周知，保险费率的高低会直接影响到投保人的投保意愿，同时也会对保险公司的经营意愿产生一定的影响。费率太高，虽然可以保障保险人的利益，但投保人可能会因此而做出不投保或者减少投保的选择；费率太低，虽然一定程度上可以提高投保人的投保意愿，但保险人可能因为利润空间有限甚至亏损而放弃对险种的实施与推广。保险公司毕竟是自主经营、自负盈亏的经济实体，其经营的目的在于利益最大化，无利可图的生意，显然有悖
23、于保险公司的基本经营理念。因此可以说，医疗责任保险能否得到很好的推广，费率是关键。那么，到底应该如何厘定费率以及费率的厘定应该定在一个怎样的标准下才比较合适呢？有一点可以肯定的是：即差别费率非常重要。也就是说，应该本着“高风险，高费率；低风险，低费率”原则，根据科室的不同，厘定不同的费率。对于产生医疗事故比较少的科室，可以走市场化道路，让医疗机构自己做出是否投保的选择，不必强求其投保；为了吸引更多的医疗机构投保，保险公司在厘定费率时，可以考虑走低费率路线，以此来激发医疗机构的投保热情。对于医疗风险比较大的科室，由于保险公司赔付的概率比较大，因此，在厘定费率时，可以考虑走高费率路线，以此来保障保
24、险经营机构的利益。对于过高费率给参保的医疗机构产生的负担，可以采取政府补贴的形式来减轻其经济压力。至于政府负担的比例，则应该根据实际情况来确定。2制定并完善相关法律推行强制医疗责任保险的目的，在于化解医患矛盾、解决医患纠纷。而医疗纠纷能否得到合理有效的解决，取决于两个关键问题:一是责任的归属问题;二是损失赔偿的兑现问题。要解决上述两个问题，必须有相应的法律予以保障。由于缺乏专门的医疗责任保险法，目前我国通常将医疗事故处理条例(以下简称条例)视为解决医疗纠纷的特别法。然而，由于条例本身是行政法，还不可能完全担当起对医疗纠纷全面规制的特别法的重担，加上它又与民法通则、消费者权益保护法等相邻特别法之
25、间存在矛盾，执行过程中容易发生冲突，因此，条例在处理医疗纠纷这种复杂性社会问题时往往会显得力不从心。它通常会造成司法实务中关于医疗损害赔偿的判断结果出现差异，使得医疗损害赔偿在一定程度上变得不可预测。这就给保险业的介入带来了困难，使保险公司介入医患纠纷后，对风险的预测和控制均留下相当大的不确定性，从而使得保险公司不得不对此采取非常谨慎和观望的态度。保险公司的这种态度，必然会影响其参与解决医患纠纷的热情。所以要推行强制医疗责任保险制度，除了必须进一步完善现有法律以外，还应该制定一部特别法来对医疗责任保险市场进行必要的规范。根据市场需求，该特别法至少应该具备四大功能：一是对医疗行为进行全面规制；二
26、是完成好与相邻法律的衔接关系；三是强制特定的法人和自然人购买保险，规定国家财政投入资金的比例，并根据医疗服务的属性制定出各类医疗行为损害的赔偿范围及给付额；四是确定医疗责任保险的管理及监督部门，确保其基金的安全与效益。制定该法的最终目的，就是要保障强制医疗责任保险得以顺利实施，使其达到能解决医患纠纷、调和社会矛盾、稳定医疗服务工作秩序和社会秩序的目的。3.成立第三方纠纷调解机构通过实施强制医疗责任保险制度来化解和转移令医疗机构困扰的医患纠纷，不仅要制定并完善相关保险法律，同时还要成立一个由医学专家、法律专业人士和保险专家组成的中立与独立的第三方纠纷调解机构。从国外的情况来看，成立该机构不仅有必
27、要，而且也非常重要。事实上在保险业发展程度较高的欧美地区，大多数国家都至少有一个医疗责任鉴定机构，其任务就是独立地从医学角度来判断医生是否有过错。我国医疗纠纷之所以持续不断，其中一个很重要的原因就是缺少这样的独立医疗事故鉴定机构，导致医疗纠纷无法得到及时有效的解决。因此，尽快成立第三方纠纷调解机构可谓到了刻不容缓的地步。该机构的主要职责在于负责对有争议的医患纠纷进行裁决。一旦发生事故或纠纷，由第三方纠纷调解机构与患者接洽处理，协调医患双方的矛盾，公正合理的认定医疗事故，为保险公司的保险赔付提供依据。而投保的医院和医生则可以因为第三方的参与而退出纠纷，专心致力于自身业务水平提高与服务意识的改善。很显然，无论是对于医方还是患者而言，这都是大有裨益的。它不仅可以有效的减少医疗纠纷、维护或者利益，还可以保持医院的经营的稳定，从而有效的保证医疗事业的可持续发展。参考文献：1北京市公共卫生信息中心.构建和谐医患关系大力推进医疗责任保险制度EB/OL.http:/
