1、Hebei medical university河北医科大学 本 科 生 毕 业 论 文SGA 在 神 经 系 统 疾 病 患 者 中 的 应 用学 院 ： 公共卫生学院专 业 ： 学 生 姓 名 ： 实 习 单 位 ： 指 导 教 师 ： 研 究 起 止 日 期 ： 2010 年 7 月-2010 年 12 月交 稿 日 期 ： 2010 年 12 月Hebei medical university- 1 -目录中文摘要.2英文摘要.2毕业论文 SGA 在神经系统疾病患者中的应用前言.3对象和方法.4结果.6附图、附表.7讨论.9参考文献.12综述.14Hebei medical unive
2、rsity- 2 -SGA 在神经系统疾病中的应用摘要 目的： 通过 SGA 在神经系统疾病患者中的应用探寻其在神经外科中的适用性及有效性。方法：采用定点连续抽样的方法在河北医科大学第一医院神经外科抽取了 2010 年 10 月-2010 年 12 月期间入院的患者 60 名，通过 SGA 量表对其进行营养评价并查看其生化指标。通过量表的完成情况及其和生化指标的对比得出其适用性和有效性。结果：在得到有效量表的 52 例患者中，营养不良患者共有20 例，患病率为 38.5%.其中轻中度营养不良的患者为 17 例(32.7%） ，严重营养不良患者 3 例（5.8%） 。结论：SGA 在神经系统疾病
3、患者中有着较高的敏感度和特异度，适用于神经系统疾病患者的营养不良调查。关键词 ：神经系统疾病 主观全面评价法 重度颅脑外伤 营养不足 Abstract： Objective: Through SGA assess patients in neurosurgical applications in neurosurgery to explore the applicability and effectiveness. Methods: Use fixed-point continuous sampling method in the First Hospital of Hebei Medical
4、 University, Neurosurgery, taking the October 2010 -2010 in December 52 patients admitted through the SGA scale nutritional evaluation and review of its biochemical targets. By the completion of its scale and biochemical comparison of obtained their applicability and effectiveness. Results: In 52 en
5、rolled patients, a total of 20 cases of malnutrition patients, the prevalence was 38.5%. In which patients with mild to moderate malnutrition and 17 cases ( 32.7%), 3 cases of severe malnutrition (5.8%). Conclusion: SGA has a high sensitivity and specificity for neurosurgical patients. Keywords: Ner
6、vous system diseases Subjective Global Assessment of Nutrition severe head trauma malnutrition前言神经系统疾病患者多数存在营养及代谢障碍。评估营养不良最有效的方法是测量有关躯体营养参数。临床上常用的有体质量指数、三头肌皮褶厚度、上臂肌围和实验室指标，如血红蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白和转铁蛋白等。合理的营养评价是临床营养支持的重要组成部分，对提高神经Hebei medical university- 3 -外科患者生活质量、降低医疗成本、降低手术风险,、加快患者术后恢复均具有现实意义。神经系统疾病患
7、者中重型颅脑损伤急性期，机体处于应激状态，出现高代谢失常等代谢紊乱现象，机体耗氧量、基础代谢需求显著增加，是基础代谢的 250%以上，高血糖症伴随着糖异生增加，糖耐量下降、蛋白质分解利用及尿氮增加而导致机体处于负氮平衡、低蛋白血症，体重下降，免疫功能低下，且患者通常处于昏迷状态，营养状况较差。目前颅脑损伤患者的营养状况普遍较差，但是他们的营养状况的评价该如何测量，需要给与怎样的营养支持，这就需要一个科学的营养评价方法。本研究以河北医科大学第一医院神经外科神经系统疾病患者为研究对象，用 SGA 量表来调查神经系统疾病患者营养风险和营养不良状况。探寻 SGA 在神经系统疾病患者中的适用性及有效性。
8、1 对象和方法1.1 研究对象 采用定点连续抽样的方法，选择 2010 年 10 月-2010 年 12 月河北医科大学第一医院神经外科 18 岁以上患者 52 例。病例入选标准：住院一天以上，次日 8 时前无手术。排除标准：住院不满一天，急诊手术患者。1.2 研究方法 1.2.1 抽样方法采用定点连续抽样方法抽取 2010 年 10 月-2010 年 12 月期间在河北医科大学第一医院神经外科住院的神经系统疾病患者 52 例。其中脑血管病患者 18 例，颅脑损伤患者 15 例，脑部肿瘤患者 7 例，颅骨骨折患者 5 例，脑震荡患者 4 例，癫痫 3 例。1.2.2 问卷量表法（SGA 量表）
9、全面营养评价法(Subjective Global Assessment of Nutrition ,SGA) 是 ASPEN 推荐的临床营养评价工具，内容主要包括详细的病史与身体评估参数，主要包括 8 部分内容：近期的体重下降程度饮食变化消化道症状生理功能状态所患疾病及其引发的营养需求变化皮脂消耗程度肌肉消耗程度体液平衡情况。评估为三个等级:A- 营养良好,B-轻中度营养不良,C-重度营养不良。评估标准为：上述 8 项中至少 5 项属于 C 或 B 级者可分别被定为重度或中度营养不良。每名患者由本人亲自进行 SGA 评估问卷调查。1.2.3 人体数据测量Hebei medical unive
10、rsity- 4 -（1）患者身高(body height,BH)体重(body height，BW) 数据通过询问法得出，数据精确到个位数。 （2）体重指数（body mass index，BMI）=BW(kg)/BH （m） ；（3）三头肌皮褶厚度（triceps skin-fold thickness，TSF ）：将前臂弯至上腹部，使前臂和上臂成 90 度角，在上臂背侧自肩部骨隆起部位至肘部鹰嘴突出部位的中点，用拇指与前指在中点上 1cm 处抓起两层皮肤与脂肪，然后用皮褶厚度仪（南通贝斯特工贸有限公司）在中点处测皮下脂肪；（4）上臂围（mid upper arm circumferenc
11、e，MAC） ；在 TSF 测定同一部位处用软尺绕上臂 1 周测量其 MAC；（5）上臂肌围（mid arm muscle circumferece， MAMC）=MAC（cm）0.31415TSF（mm） 。据世界卫生组织 2002 年亚太地区的标准，正常人 BMI18.5；TSF男8.3mm，女15.3mm；MAMC 男24.8cm，女21.0cm。1.2.4 生化指标检测检测患者的血红蛋白（hemoglobin，Hb） 、总淋巴细胞计数（ total lymphocytes count，TLC ） 、血清白蛋白（ albumin ALB） 、前白蛋白（pre-albumin，PALB）
12、。根据卫生部临床实验室操作指南，正常人Hb110g/L，TLC 1.210/L，ALB35g/L，PALB250mg/L.1.3 统计学分析采用 SPSS 13.0 统计软件，计量资料以均数标准差表示，先检查数据正态分布及方差齐性情况，行方差分析（ANOVA）或willcoxon 检验；计数资料行 2 检验；P 0.05 表示有统计学意义；营养评价方法的一致性采用 Kappa 检验，取值在 0-1 间，Kappa0.75 提示两者一致性良好，0.4Kappa0.75 两者一致性一般，Kappa 0.4 两者一致性较差。 2 结果 2.1 患者一般情况在调查的 52 例神经系统疾病患者中，年龄为
13、 48.1918.46，其中男性为 33 名（63.5%） ，年龄为 46.3618.37，女性为 19 名（36.5%） ，年龄为 51.3718.69。17 名轻中度营养不良患者中 11 名为男性，年龄为 45.5418.37，女性为 6 名，年龄为63.5017.31；3 名重度营养不良患者，1 名为男性，年龄为18.000.00,2 名为女性，年龄为 25.503.53。2.2 患者营养状况SGA 评估结果显示，本组患者的Hebei medical university- 5 -BMI、 TSF、MAMC、 HB、TCL、ALB、PALB、TP 值分别为22.922.03kg/m、12
14、.1 3.54mm、20.48 1.99、140.3231.06g/L、2.150.7910 9/L、41.81 3.36g/L、253.98 38.39mg/L、74.75.24g/L。在本组患者中，有 32 例（61.5%）营养状况良好，17 例（32.7%）为轻中度营养不足，3 例（5.77%）为重度营养不足；在17 例轻中度营养不足患者中，颅脑损伤患者为 9 例，脑血管病患者为 5 例，脑部肿瘤患者 2 例，颅骨骨折患者 1 例；3 例重度营养不足患者有 2 例颅脑损伤患者，1 例脑部肿瘤患者。各项营养指标评估营养不足发生率分别为：BMI 1.92%, TSF 30.77%,AMC28
15、.85%, MAMC30.77%, HB 26.92%，TCL 9.61% , ALB 28.85% PALB 40.38%、TP 17.31%。2.3 主、客观营养评价方法的一致性结果各个客观指标与 SGA 营养评级一致性统计结果显示， Kappa 值从高到低依次为 PALB 0.6378、Hb 0.5695、ALB 0.5311、TP 0.4091、 MAMC 0.2403、TCL 0.1964、TSF 0.1964、AMC 0.1902、BMI 0.1784,各项数据均有统计学意义（P0.05） 。2.4 SGA 对客观指标的灵敏度和特异度SGA 对 PALB 、ALB、 TCL、 Hb
16、、 TP、 BMI、 TSF、AMC 、 MAMC 的灵敏度分别为：76.19%、80.00%、80.00%、85.71%、68.75%、100.0%、50.00% 、53.33%、 56.25%；特异度分别为：87.09%、78.38%、65.36%、78.94%、75.00%、54.24%、66.67% 、67.57%、 69.44%。附图、附表图一 主、客观营养评价方法营养不足发生率Hebei medical university- 6 -01020304050SGA BMI TSF AMC MAMC HB TCL ALB PALB TP营 养 不 良 发 生 率 (%)图二 各种疾病营
17、养不足发生率（SGA ）01020304050607080全 部 患 者 颅 脑 损 伤 脑 血 管 病 脑 震 荡 癫 痫 脑 部 肿 瘤 颅 骨 骨 折各 疾 病 营 养 不 足 发 生 率 （ %）表一 客观指标与 SGA 评价的一致性营养指标 营养不足（人） 与 SGA 一致（人） 测定结果的一致率（kappa 值）血红蛋白 14 12 0.5695总蛋白 16 11 0.4091 白蛋白 15 12 0.5311前白蛋白 21 16 0.6378淋巴细胞计数 5 4 0.1964BMI 3 3 0.1784三头肌皮褶厚度 16 8 0.1964Hebei medical univer
18、sity- 7 -上臂围 15 8 0.1902 上臂肌围 16 9 0.2403表二 SGA 对客观指标的灵敏度营养指标 营养指标检得（人） 与 SGA 一致（人） 灵敏度血红蛋白 14 12 85.71%总蛋白 16 11 68.75%白蛋白 15 12 80.00%前白蛋白 21 16 76.19%淋巴细胞计数 5 4 80.00%BMI 3 3 100.0%三头肌皮脂厚度 16 8 50.00%上臂围 15 8 53.33% 上臂肌围 16 9 56.25%表三 SGA 对客观指标的特异度营养指标 营养指标检得营养正常（人数） 与 SGA 一致（人） 特异度血红蛋白 38 30 78.
19、94%总蛋白 36 27 75.00%白蛋白 37 29 78.38%前白蛋白 31 27 87.09%淋巴细胞计数 47 31 65.36%BMI 49 32 54.24%三头肌皮脂厚度 36 24 66.67%上臂围 37 25 67.57% 上臂肌围 36 25 69.44%3 讨论合理的营养评价是临床营养支持的重要组成部分，对提高神经系统疾病患者生活质量、降低医疗成本、降低手术风险、加快患者术后恢复均具有现实意义，但由于没有一个评价方法有百分之百的敏感性和特异性，而 SGA 因其较好的特异性和敏感性已被广泛应用于临床，是美国肠外肠内营养学会（ASPEN) 推荐的营养风险筛查工具，该工具
20、既可用于有营养风险的患者，也可用于已经发生营养不足的住院患者。神经系统疾病外科患者一般是由于创伤、自发性脑出血等引起的急性损伤，常见的有重度颅脑外伤、脑出血、脑震荡、癫痫等。此类疾病一般发病较急，机体处于应激状态，出现高代谢失代偿等Hebei medical university- 8 -代谢紊乱现象，基础代谢需求显著增加 ，容易导致病人快速出现营养不足。由于代谢需求的迅速增加，一般体格指标中不易检测出由于疾病导致的迅速出现的营养不良状况；前白蛋白等生化指标能更好的反映急性期的营养变化，但检测生化指标耗时较长，花费较多，不适用于医院日常常规的营养评价。SGA 法:是 Detsky、Mclaug
21、hlin 等在 1987 年首先提出,最初用于评价住院病人的术后营养状况,在预测术后感染的发病率及死亡率方面具有较高的灵敏度(82%)和特异度(72%) 。在本组调查的 52 例患者中，SGA 对前白蛋白、白蛋白和血红蛋白的灵敏度和特异度分别为76.19%、80.00%、85.71%和 87.09%、78.38%、78.94%，灵敏度和特异度均较高。前白蛋白和白蛋白在评价患者营养不足中有较高的认可度，SGA 与这几项指标均有较高的特异度和敏感度，说明 SGA评价神经系统疾病患者营养状况较为准确。SGA 其主要优点是重复性强，操作简易且不需要任何生化分析，除三头肌皮褶厚度和上臂围需要测量外，其他
22、数据均可通过询问法得到，通常评价一名患者仅需要 2-3 分钟。生化指标与 SGA 的一致性较高，营养不足的检出率较高，但其耗时较长，花费较多不符合现代医院快速高效的发展方向。体格指标测定快速简便，且花费较少，但是其在神经系统患者中营养不足检出率较低，和其他指标的一致性也很低，不能完全反映真正营养状况，不适用于评价神经系统疾病营养状况。在本组试验中，SGA 对生化指标有着较高的敏感度和特异度，营养不足的检出率较高，并且该方法快速、简单、准确；不需花费检测检验费用，减轻患者经济负担，适应现代医院快速、高效、人性化的发展方向。因此 SGA 适用于神经系统疾病患者的营养评价。SGA 在很大程度上依赖评
23、价者对有关指标的主观判断,从而影响SGA 的准确性，因此，SGA 更适合于接受过专门训练的专业人员使用进行。本研究采用 SGA 评价了 52 例神经系统疾病患者的营养状况，结果显示 38.5%的患者存在营养不足。其中 5.8%的患者存在严重营养不足，32.7%的患者存在轻、中度营养不足。而 2005 年-2009 年对中国 13 个大城市 19 家大医院 10598 例住院患者的调查中显示营养不足的发生率为 10%，说明神经系统疾病患者的营养不足发生率Hebei medical university- 9 -较高。从神经系统各疾病营养不足发生率来看，颅脑损伤患者营养不足发生率为 73.3%，远
24、高于平均水平，在 3 例重度营养不足患者中，有两例为重度颅脑损伤患者，推测由于重度颅脑损伤患者机体处于应激状态，出现高代谢失常等代谢紊乱现象，机体耗氧量、基础代谢需求显著增加，是基础代谢的 250%以上，高血糖症伴随着糖异生增加，糖耐量下降、蛋白质分解利用及尿氮增加而导致机体处于负氮平衡、低蛋白血症，体重下降，免疫功能低下，且患者通常处于昏迷状态，营养状况较差。因此营养不足发生率极高，临床上应给予高度重视。在得到有效调查量表的 52 例患者中，只有 3 例患者BMI 18.5，且本组患者平均 BMI 为 22.9kg/m2，远高于 WHO 2002年亚太地区的标准，推测其原因可能于本组患者年龄
25、构成及家庭条件有关，本组患者平均年龄为 48.19，年龄构成偏大，老年人椎间盘萎缩、变平，脊柱弯曲逐渐加重，身高变低，且体内脂肪含量逐年升高，故 BMI 升高。本研究在河北医科大学第一医院神经外科进行，本院地处市中心，患者大多为城市人口，营养状况较好，故 BMI 偏高。使 BMI 对此类患者营养不足的检出率偏低。MAMC、TSF、MAC 与 SGA 的一致性均较低，因为 SGA 量表中关于皮褶厚度的数据远低于 WHO 2002 年亚太地区的标准。量表中 TSF 分为三档分别是大于 8mm，6.5-8mm，小于 8mm，而 WHO 2002 年亚太地区的标准为， TSF 男8.3mm，女15.3
26、mm；男女性别之间有着巨大差距，而 SGA 量表中的皮褶厚度标准未考虑性别因素，也是造成一致性过低的原因。PALB 和 SGA 的一致率较高，而 ALB 与 SGA 的一致率较低，推测其原因可能是 ALB 的半衰期长，在人体中蓄积量大，未能反映出急性期的变化，PALB 半衰期短，体内含量少，能更好的反应急性营养变化。综上所述，本研究结果显示，神经系统疾病患者营养不足的发生率偏高，尤其是颅脑损伤患者营养不足的发生率极高。SGA 主观全面评定法适用于神经系统疾病患者。由于此类患者存在一些特殊性，如年龄构成偏大、炎症反应、昏迷、消化道出血等，因此单独的客观指标不能完全反映真正营养状况，应结合 SGA 进行综合评价。
