1、小儿肺炎（肺炎喘嗽）诊治流程图发热、咳嗽、气促、呼吸困难，肺部固定湿罗音胸部 X 线片：小点片状或片状阴影等肺 炎病原学检查（如支原体抗体、细菌培养）对症治疗：高热可物理降温(如降温贴) ，口服对乙酰氨基酚或布洛芬，普他宁栓剂；烦躁不安可给予镇静如苯巴比妥、水合氯醛；祛痰止咳剂；雾化吸入；红外光子治疗等重症肺炎的治疗一般治疗常规治疗（疗程 7-10 天）心力衰竭：吸氧、镇静、强心、利尿、血管活性药物中毒性脑病：脱水、止痉、改善通气等 脓胸、脓气胸：穿刺引流，必要时胸腔闭式引流生物制剂：输注血浆或丙种球蛋白糖皮质激素：严重喘憋或呼吸衰竭，全身中毒症状明显，中毒性休克，脑水肿，胸腔短期有大量渗出等
2、血常规(包含 CRP)尿常规、大便常规初步评估肺炎严重程度及病原学诊断，治疗方案：控制炎症、改善通气、对症治疗肝肾功、电解质、血糖、心肌酶谱、心电图等抗病毒：利巴韦林、喜炎平、炎琥宁、热毒宁等抗感染治疗：青霉素类、头孢霉素类、大环内酯类等空气流通；营养丰富饮食；变换体位，促进炎症吸收；防止交叉感染中医药治疗：中药汤剂、中药贴敷或足浴等小儿肺炎（肺炎喘嗽）临床路径（一）适用对象第一诊断为支气管肺炎（肺炎喘嗽） （ ICD-10 编码：J18.901，TCD 编码：BEZ020)（二）诊断依据根据临床诊疗指南小儿内科分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）；诸福棠实用儿科学（第七版） （人民卫生出
3、版社） ；中医儿科学 （汪受传主编，中国中医药出版社） 。1.临床表现（1）主要临床表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难，肺部固定中、细湿罗音。发热热型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。常伴有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。（2）重症肺炎表现：重症可出现鼻翼扇动、三凹征及紫绀，并伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等，警惕呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、DIC、胸腔并发症等情况。附：肺炎心衰诊断标准a. 心率突然加快，婴儿180 次/分，幼儿160 次 /分，儿童140 次分不能用发热或缺氧解释者。b. 呼吸困难，呼吸突然加快婴儿
4、60 次分，幼儿50 次分，儿童40次分。c. 骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指甲微循环充盈时间延长，不能用原有疾病解释者。d. 心音低钝、奔马率、颈静脉怒张。e. 肝脏肋下婴幼儿3.0cm，儿童2.0cm 以上，或短时间较前迅速增大，不能以横膈下降解释者。f. 尿少或无尿，颜面眼睑双下肢水肿。具备前 5 项者即可诊断心衰。2.实验室及辅助检查（1）血细胞分析和 CRP、降钙素原：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP、降钙素原有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP 正常或轻度升高。（2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒检测、
5、支原体检测、痰涂片抗酸杆菌、咽拭子或（痰）培养。（3）胸片是肺炎的确诊手段。肺野内点片状或斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区居多，可伴肺不张或肺气肿。有并发症时见脓胸、脓气胸、肺大泡等征象。（4）血气分析了解重症患者是否缺氧、严重程度及酸碱失衡的类型。I 型呼吸衰竭时 PaO250mmHg；型呼吸衰竭时 PaO2 分压50mmHg，PaCO250mmHg。（5）肝肾功、电解质和血糖：重症患儿易出现肝肾功异常，电解质紊乱，低血糖或高血糖。（6）有肺外表现者心肌四项、凝血四项、免疫五项、心电图、超声检查、血培养、脑脊液检查。（三）鉴别诊断1.急性支气管炎：全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部干湿
6、罗音多不固定，随咳嗽而改变，X 线示肺纹理增多、排列紊乱。2.支气管哮喘合并肺部感染：表现为发作性咳嗽、喘鸣、肺部哮鸣音出现早，而发热、中、细湿罗音出现迟。既往有反复咳喘史、个人过敏史及家族史可助鉴别。3.肺结核：活动性肺结核症状及胸片表现与支气管肺炎有相似之处。原发性肺结核多见肺部病变而临床症状较少，两者不成比例。婴幼儿的粟粒性肺结核表现为咳嗽、气促、紫绀明显，但肺部啰音较少。鉴别时注意结合结核病接触史，结核中毒症状，痰涂片抗酸杆菌，X 线胸片检查，及对肺炎治疗效果综合判断。4.支气管异物：异物吸入引起支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，容易继发感染，引起肺部感染。早期常无发热，可根据
7、异物吸入史，突发呛咳及胸部 CT 予以鉴别，必要时须支气管纤维镜检查。（四）治疗方案根据临床诊疗指南小儿内科分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）；诸福棠实用儿科学（第七版） （人民卫生出版社） ；中医儿科学 （汪受传主编，中国中医药出版社） 。1.一般治疗：保持适当的室温（18-20）及湿度（55%） ，注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。2.抗感染治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用；合理使用抗病毒药物。3.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药
8、；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。4.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆、丙种球蛋白等支持疗法，提高机体抵抗力。5.中医辨证治疗方案（疗程为 2-4 周） 。 常证风寒闭肺型治则：辛温宣肺，化痰止咳方药：华盖散加减组成：麻黄、杏仁、荆芥、防风、桔梗、白前、苏子、陈皮、甘草等。风热闭肺型治则：辛凉宣肺，清热化痰方药：麻杏石甘汤加减组成：麻黄、杏仁、生石膏、甘草、金银花、连翘、桑叶、桔梗、前胡、板蓝根、黄芩等。痰热闭肺型治则：清热解毒，化痰泻热方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减组成：麻黄、杏仁、生石膏、甘草、鱼腥
9、草、桑白皮、葶苈子、紫苏子、栀子、虎杖等。毒热闭肺型治则：清热解毒，泻肺开闭方药：黄连解毒汤合麻杏石甘汤加味组成：麻黄、杏仁、生石膏、黄连、黄芩、栀子、虎杖、蒲公英、钩藤、甘草等。正虚邪恋型1）肺阴虚治则：润肺养阴，清化余热方药：养阴清肺汤合沙参麦冬汤加减组成：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑白皮、款冬花、枇杷叶、诃子等。2）肺脾气虚治则：健脾益气化痰方药：人参五味子汤或六君子汤加减组成：人参、茯苓、炒白术、五味子、陈皮、法夏、杏仁、款冬花、炙甘草等。 变证：心阳虚衰（相当于心力衰竭）治则：温补心阳，救逆固脱方药：参附龙牡救逆汤加减组成：人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草等。毒陷心肝（相当于中毒性
10、脑病）治则：平肝熄风，清心开窍方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减组成：羚羊角、钩藤、生地、茯神、白芍、黄连、黄芩、栀子、郁金、牛黄等。（五）检查项目1.必须完成的检查（1）血常规（包含 CRP） 、尿常规、粪常规；（2）胸片；（3）心电图；（4）呼吸道病原学检查：支原体抗体检查，咽拭子培养，有痰者查痰涂片抗酸杆菌、痰培养；（5）肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）血气分析、凝血四项、免疫五项、降钙素原及血培养等； （2）复查血常规及其他异常检查指标；（3）超声检查；（4）腹部平片；（5）肺功能检查；（6）肺 CT 或支气管镜检查；（7）脑脊液检查。（六）标准
11、住院日：7-10 天。（七）出院标准： 1.咳嗽消失或明显减轻；2.连续 3 天体温正常；3.肺部体征消失；4.X 线胸片示炎症明显吸收。（八）注意事项1.难治性肺炎：即对常规抗感染治疗不能控制疾病，包括以下几个方面：（1）体温不退、肺炎体征没有明显改善，需要改用其他抗菌药物。 （2）病情进行性加重，出现肺外并发症，需要加用其他治疗方案。2.由于上述原因导致增加治疗费用和延长住院时间。3.在支气管肺炎诊治过程中如出现呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、DIC、胸腔并发症等重症肺炎表现，及时退出支气管肺炎临床路径。4.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。小儿肺炎（肺炎喘嗽
12、）临床路径表单适用对象：第一诊断为肺炎（肺炎喘嗽）(ICD-10 编码：J18.901，TCD 编码：BEZ020)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10 天日期 住院第 1 天 住院第 2-3 天主要诊疗工作 询问病史及体格检查，采集中医四诊信息，进行中医证候判断，按要求完成病历书写 医患沟通 评估有无重症肺炎 安排完善常规检查 观察患儿病情如体温波动、咳嗽程度、肺部体征变化 收集并追问各类检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果，并分析记录 上级医师查房 完成上级医师查房记录重要医嘱长期医嘱： 儿科护理常规 一
13、或二级护理 饮食 心电、血氧饱和度监护，血压监测 prn 吸氧、吸痰 prn 抗感染 祛痰止咳剂和/或中药汤剂 雾化吸入、中药贴敷或足浴 其他治疗如清热解毒临时医嘱： 血常规(包含 CRP)、尿常规、大便常规 肝肾功、电解质、血糖、心肌四项 病原学检查：支原体抗体，咽拭子培养，有痰者查痰涂片抗酸杆菌、痰培养 胸片（门诊未查者） 、心电图 血气分析、降钙素原、血培养等（prn） 其他如退热药、物理降温措施长期医嘱： 儿科护理常规 一或二级护理 饮食 心电、血氧饱和度监护，血压监测 prn 吸氧、吸痰 prn 抗感染 祛痰止咳剂和/或中药汤剂 雾化吸入、中药贴敷或足浴及红外光子理疗 保护肝脏、心脏
14、(prn) 其他治疗如清热解毒临时医嘱： 血气分析、降钙素原、血培养、凝血四项、免疫五项（prn） 腹部平片、超声、脑脊液检查（prn） 胸部 CT、肺功能、支气管镜（prn） 血清过敏原检查（prn） 其他如退热药、物理降温措施主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备，叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温等 入院护理评估，护理计划 静脉取血，协助患儿完成辅助检查，用药指导 观察并发症及重症肺炎表现 雾化、物理降温等 观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） 观察体温波动、咳嗽程度、并发症及重症肺炎表现 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物，协助患儿排痰 雾化、红外光子理疗、物理降温等 观察药物副
15、作用（皮疹、胃肠道反应）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 4-6 天至出院日 住院第 7-10 天（出院日）主要诊疗工作 观察患儿病情如体温波动、咳嗽程度、肺部体征变化 上级医师查房，完成三级查房记录 根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等） ，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容） 医患沟通 上级医师查房，确定能否出院 完成出院小结、病案首页、出院证明书等 医患沟通，向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等重点医嘱长期医嘱： 儿科护理常规 一或二级护理 饮食 心电、血氧饱和度监护，血压监测 prn 吸氧、吸
16、痰 prn 抗感染 祛痰止咳剂和/或中药汤剂 雾化吸入、中药贴敷或足浴及红外光子理疗 保护肝脏、心脏(prn) 其它治疗如清热解毒临时医嘱： 血常规、异常指标复查 复查胸片(prn) 血气分析、降钙素原、血培养、凝血四项、免疫五项（prn） 腹部平片、超声、脑脊液检查（prn） 胸部 CT、肺功能、支气管镜（prn） 血清过敏原检查（prn） 其他如退热药、物理降温措施出院医嘱： 出院带药 注意休息，合理喂养，改善营养，适当锻炼等 适当添加 VitA、D 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般状况，病情变化如并发症及重症肺炎表现 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物，协助患儿排痰 雾化、红外光子理疗、物理降温等 观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） 出院及健康宣教 告知出院后药物使用方法病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
