1、 1 一、医疗保险的办理1、如何缴纳基本医疗保险费？省直基本医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳，简单 地说是由“8+2+20”构成。“8”是指用人单位按本单位上年度职工月平均工资总额的 8缴纳基本医疗保险费； “2”是指用人单位职工按上年度本人月平均工资的 2缴纳 基本医疗保险费； “20”是参保职工和退休人员每人每月缴纳 20 元大额医疗费 用补助金（参加补充医疗保险的，从 补充医疗保险资金中统一划入 10元，另外 10 元由个人账户划入）。2、如何缴纳补充医疗保险费？省属驻济机关、财政拨款和财 政补助事业单位职工及其退休人员按规定可参加补充医疗保险。 补充医疗保险费以本单位上年度 职工
2、月平均工资总额和退休人员月均退休费总额的 4缴纳补充医疗保险。3、退休后个人是否还需缴纳基本医 疗保险费？启动实施基本医疗保险制度前，已 经退休的人员，不 缴纳 基本医疗保险费（2%），按规定享受基本医疗保险待遇。启动实施基本医疗保险制度后退休的人员，实行最低缴费 年限制度。参保职工累计缴费年限（含 视同缴费年限，按国家和省规定计算的工龄视同缴费年限）达到男满 30 年、女 满 25 年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规 定享受基本医疗保险待遇。 2 职工符合退休条件办理退休时，达不到最低 缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费。4、个人账户金是如何构
3、成和划入的？个人账户金由三部分构成，具体 标准：职工个人缴纳的基本医疗保险费（上年度本人月平均工资的2）,全部划入本人个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照不同年龄确定划入个人账户金额：不满 35 周岁 的职工，每月划入 50 元；35 周 岁以上不 满 45 周岁的职工，每月划入 70 元；45 周 岁以上不 满 55 周岁的职工，每月划入 90 元；55 周 岁以上的 职工，每月划入 110 元；不满 60 周岁 的退休人员，每月划入 170 元；60 周 岁以上不 满 70 周岁的退休人员，每月划入 190 元；70 周 岁以上的退休人 员，每月划入 220 元省属驻济机关、
4、事业单位参加 补充医疗保险后，按 规定的年龄和标准，由补充医疗保险 金划入个人账户。职工月缴费基数在省级直管单位职工月平均在岗缴费工资150%-200%（含）的，个人账户每月增加 10 元， ；200%-250%（含）的，每月增加 20 元；250%以上的，每月增加 30 元。5、医疗保险个人账户的支付范 围是如何规定的？用于支付门诊和住院费用中需要个人自负的部分。 3 用于支付定点零售药店购药费用。6、基本医疗保险个人账户余额 是否可以继承？个人账户的本金和利息，为个人所有，只能用于基本医疗保 险，但可以结转使用和继承。二、门诊就医1、参加基本医疗保险人员如何 选择定点医疗机构？参保人员可在
5、省直定点医疗机构范围内选择 4 所医疗机构（不限中医或西医），并通过医 疗保险信息系统自动实现，原 则上一年内不变。需要调整门诊定点医 疗机构的，原则上在下一年度按照就医顺序重新默认 4 所医疗机构。属于专科疾病的，可到定点 专科医院门诊自行选择就医。急症就医原则上不受定点范围限制。2、如何到定点医院看普通 门诊？参保人员在门诊就医时要持社会保障卡和定点医疗机构病历到省直医疗保险专用挂号窗口或者其他挂号窗口挂号。参保人 员到省直医疗保险审核、结算窗口 进行费用结算。需要个人 负担的，可从个人账户支付或者个人现金自付，需要 统筹基金支付的由医院 记帐。3、医保门诊就医开药量有 规定吗？定点医疗机
6、构要严格执行卫生部处方管理办法、 抗菌药 物临床应用管理办法及省直医保基本医疗保险用药、 诊疗等规定要求，合理施治，严格控制门诊大处 方。医 师开具西药处方须符合西医疾 4 病诊治原则，开具中成药处方 须遵循中医辨证施治原则和理法方 药，对于每一最小分类下的同类药品，原 则上不叠加使用。要按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制 剂、先常 释型后缓释型等原 则开具使用药品；处方一般不超过 7 日用量；急诊处方及注射针剂一般不超过 3 日用量；对于高血压、糖尿病、冠心病等需要长期服药的慢性病，处方量可延长至两周用量，但医 师应当注明；中医推拿、各种灸疗、理疗等治疗，一次处方不得超 过 5 次。 违反
7、规定产生的费用，省社保局不予结算。4、慢性病患者短期外出带药有哪些 规定？对患慢性病需要长期服药的参保人员，因各种原因短期外出，一次取药超过两周药量的（限一个月内），须填写省直医疗保险短期外出带药备案表，经单位确 认后，由参保人 员到定点医 疗机构进行审核备案后，方可带药结算。带药量超过一个月的（限三个月内），填写省直医疗保险短期外出带药备案表， 经单位确认后，到定点医院（目前限定山东中医药大学第二附属医院、山东大学第二医院）两家，这两家医院没有的专科疾病用药，可到专科医院取药 。经定点医疗机构审核后，方可带药。以上带药涉及的种类、 剂型要符合卫生部门临床用药管理的有关规定。患者带药结算后，定
8、点医疗 机构要将其社会保障卡予以留存，或通过医保系统将参保人员设置，期间在定点医疗机构不能就医结算。5、在异地发生急诊时如何 处理？参保人员因公出差或休假外出等过程中出现急、危重病时，在 5 异地（参保地以外）医疗机构进行的急诊治疗。费用先由个人 垫付。并按以下程序办理相关事宜：患者或者亲属应在急诊发生 2 个工作日内报所在单位，单位在 5 个工作日内填写省直医疗保险参保人员零星结算备案表，报医疗保险统筹处备案。参保单位在参保人急诊费用结算后 10 个工作日内， 报送 省直医疗保险参保人员零星结算申请表和急诊病历、门诊收 费明细（或单独划价处方）、有效费用 单据等到省社保局医疗处报销 。6、参
9、保人员门诊医疗保险 待遇是怎样的？门诊（含急诊、急诊留院观 察）费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同 费用段，分 别给予补 助。参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为 1500 元（含 1500 元），起付 标准以下的 费用由个人账户支付或个人自付。起付 标准以上至最高支付限额 的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担 25，退休人 员负 担20，建国前参加工作的老工人负担 15；在二级及以下医 疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低 5 个百分点。一个医疗
10、年度内，统筹基金支付 门诊费用最高限额为 4500 元。超 过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补 助资金给予 50的补助，最高补助 6 2000 元。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，由 补充医疗保险资 金再给予70补助。7、什么是起付线、统筹基金最高支付限额？起付线是指参保人员每个医疗年度内，先由个人 账户 或自费支付的费用（住院和门诊起付线都不包含自费项目和首先自负部分），超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担。统筹基金最高支付
11、限额（封顶线）是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额。8、单位有门诊部的参保人员门诊 就医有哪些规定？单位有门诊部的参保人员原则上要首先在本单位门诊部就医，需要转诊的，由单位门诊部办 理相关转出手续，方可在省直定点医疗机构范围内按规定选择就医。 单位门诊部不能进行门诊恶性肿瘤、肾透析、器官移植后抗排异等 门诊大病的费用结算（一级以上医疗机构除外）9、 “灰名单”人员如何结算？经核实有违规行为的参保人员，由省社保局在医保信息 结 算系统中设立“灰名 单” ，改变其门诊费用结算方式，期间发生医疗费用的，由本人垫付，于次年 1 月 30 日前，由 单位汇总后按省直医疗保险零星报销规定，到省社
12、保局 统一审核，符合医疗保险规定的，由省社保局予以结算。违规情节严 重的，省社保局可 暂停其享受医 疗保险门诊待遇。 7 10、门诊就医需要注意哪些问题 ？参保人员要持本人门诊病历、社会保障卡进行挂号、就医、刷卡记账结算；对年老体弱需要别人代拿药的， 须持单位证明，方可到定点医疗机构记账结算；杜绝不写病历、患者不带病 历、点名开 药做检查等现象发 生；医保医师是省直医疗保险参保人员的，原 则上不能给自己开处方、开检查单、开化验单等。人、卡不一致，病历诊断与取药、 检查不相符，存在重复取药、超量配药的，定点医疗机构不予 记账；对于超量取药的，定点医疗 机构窗口人员可提出调整药 量的意见；参保人员
13、不能转借社会保障卡，不能冒用、借用社保卡开药、做检查，经查实的，定点医疗机构要扣其社保卡， 记入个人就医信用档案，情节严重的，本年度就医不能再在定点医 疗机构记账 ，改为个人垫付，年终由单位汇总到省社保局按规定报销。三、住院就医1、住院定点医院如何选择 ？住院不受定点限制。参保人 员可在定点范围内所有综 合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。2、如何办理入院？参保人员持社会保障卡、单位开据的省直管单位医 疗保险住院证明、定点医疗机构病历 等有关凭证办理入院手续。 8 3、如何办理出院？首先到医院医保办进行审核， 审核后由医院医保办加盖 审核专用章。然后到出院结算窗口，办理出院结算手续，参保
14、人员按规定支付个人应负担的费用。4、住院就医需要注意哪些 问题？患者在住院期间，不能在 门诊就医取药，否 则费用自理； 出院有关规定：患者治愈出院一般不予带药，确需 带药 的一般不得超过 7 天量，不得带注射 针剂及检查、化 验和治疗等 项目；医疗保险医疗年度为公历自然年度。住院患者需要跨医 疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算医疗待遇。5、医疗机构为参保人员提供社会医 疗保险范围外的药品、诊疗服务时应注意什么？定点医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并 签字后，方可提供使用。6、在非定点医院住院时如何 办理相关手续？参保人员因急诊
15、在非定点医院住院时（包括因公出差、休假外出等在外地发生的住院费用），要在入院之日起 2 个工作日内 报所在单位。用人单位在 5 个工作日内由 单位填写结算申请 表， 报省社保局医保处备案。参保单位在参保人员出院后 10 个工作日内，到医 疗 保险服务厅报送住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情 诊断书 、费用清单、主要检查检验报告单（手术 者须提供手术记录等）有效 费用单据 9 等材料，进行手工结算。7、参保人员住院医疗保险 待遇是怎样的？参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大 额医疗费 用和补充医疗保险共同负担，按不同费 用段，分 别给予补助：参保人员住院发生的医疗费用，基本医 疗保险统筹基金
16、支付设立起付标准和最高支付限额。起付 标准按医疗机构级别 分别确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为 1000 元，二级及以下医疗机构为 400 元，第二次住院起付 标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。起付 标准以下的费用由个人账户 支付或个人自付。起付标准以上至基本医 疗保险最高支付限额的住院医 疗费用，三级医疗机构职工负担 15，退休人 员负担 10，建国前参加工作的老工人负担 5；二级及以下医疗机构职工负担 10，退休人员负担 5，建国前参加工作的老工人负担 2。一个医疗年度内,基本统筹基金支付住院费用的最高限额为 20 万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用
17、补助资金和补充医疗保险资金解决。参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予 95的补助，上不封 顶。住院医疗费用补助。一个医 疗年度内发生的符合基本医 疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予 90补助，享受普通保健人 员给予 95的 补助。享受特字保健和普通保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助。 10 四、门诊大病就医1、门诊大病包括哪些？目前省直医保确定了以下 4 类疾病为门诊大病：尿毒症透析；恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗；器官移植后抗排异治疗；精神病。2、如何到定点医疗机构看门诊 大病？门诊大病人员
18、就医流程与普通门诊基本一致，不同之 处在于：使用省直医疗保险门诊大病专用病历、 省直医疗保险专 用双处方本开药、结算；门诊大病患者原则上固定 1 家综合性定点医疗机构和 1 家专科定点医疗机构就医；门诊大病处方原则上控制在两周用药量；只有属于治疗门诊大病的药品，方可使用双 处方；其他与 门诊大病无关的药品只能开具普通门诊处方，享受普通门诊待遇。与门诊大病非直接相关的检查、治 疗项目，按普通门诊待遇处理。3、在非定点医院发生门诊大病 时如何处理？与在非定点医院发生普通门（急）诊处理程序一致。4、门诊大病医疗保险待遇是怎 样的？门诊大病医疗费用报销不设起付线，一个医 疗年度按一次住院管理和结算。五、异地转诊转院
