1、徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表单位名称（公章）：姓 名 性 别 年 龄医疗保险编码 参加医保时间联系电话 疾病发生时间通讯地址 邮政编码贴照片处申报病种1、尿毒症患者透析 22、支气管 扩张症2、器官移植患者抗排异治疗 23、消化性 溃疡3、癌症患者放 疗、化 疗、介入治疗 24、溃疡性结肠炎4、癌症患者非放 疗、化 疗、介入治疗 25、慢性肾小球肾炎5、慢性活动 性肝炎 26、类风 湿关节炎6、肝硬化失代 偿 27、皮肌炎和 /或多发性肌炎7、慢性肾功能不全（非透析治疗） 28、系统 性硬皮症8、肾病综合症 29、帕金森病 9、再生障碍性 贫血 30、重症肌无力10、系统性红
2、斑狼疮 31、甲状腺功能亢 进11、肝豆状核 变性 32、白塞病12、结核病（活 动期） 33、骨关 节炎(限手、膝、 髋、关节)13、糖尿病 34、癫痫14、慢性心功能不全 35、前列腺增生15、病态窦房 结综合症 36、强 直性脊柱炎16、冠心病（心 绞痛、心肌梗塞） 37、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔17、高血压(期、期 ) 出血恢复期及后 遗症期18、慢性肺源性心 脏病 38、精神分裂症、抑郁症（中、重 19、多发性大 动脉炎 度）、躁狂症（中度）、强迫症、 20、慢性支气管炎伴肺气肿 偏 执性精神病精神发育迟缓伴 21、支气管哮喘 发 精神障碍身份证复印件粘贴处说明：1、填写“ 申报病
3、种”时、在相应选项的“” 中打“”, 每申报一个病种填写一张审批表。2、单位申报时间：1、2 病种为随时申报，3、 4 病种为每月 5 日前申报，5 至 38 病种为每季度最后 10 天申报。咨询电话:83753962。3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。申报人员无须粘贴。检查报告及相关资料粘贴处医疗检查和技术鉴定情况医疗专家签章年 月 日病情鉴定结果徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表（个人续保、灵活就 业等个人 缴费人员）户口所在地 区 办事处 个人缴费代码姓 名 性 别 年 龄医疗保险编码 参加医保时间联系电话 疾病发生时间通讯地址 邮政编码贴照片处申报病
4、种1、尿毒症患者透析 22、支气管 扩张症2、器官移植患者抗排异治疗 23、消化性 溃疡3、癌症患者放 疗、化 疗、介入治疗 24、溃疡性结肠炎4、癌症患者非放 疗、化 疗、介入治疗 25、慢性肾小球肾炎5、慢性活动 性肝炎 26、类风 湿关节炎6、肝硬化失代 偿 27、皮肌炎和 /或多发性肌炎7、慢性肾功能不全（非透析治疗） 28、系统 性硬皮症8、肾病综合症 29、帕金森病 9、再生障碍性 贫血 30、重症肌无力10、系统性红 斑狼疮 31、甲状腺功能亢 进11、肝豆状核 变性 32、白塞病12、结核病（活 动期） 33、骨关 节炎(限手、膝、 髋、关节)13、糖尿病 34、癫痫14、慢性
5、心功能不全 35、前列腺增生15、病态窦房 结综合症 36、强 直性脊柱炎16、冠心病（心 绞痛、心肌梗塞） 37、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔17、高血压(期、期 ) 出血恢复期及后 遗症期18、慢性肺源性心 脏病 38、精神分裂症、抑郁症（中、重 19、多发性大 动脉炎 度）、躁狂症（中度）、 强迫症、 20、慢性支气管炎伴肺气肿 偏执性精神病精神发育迟缓伴 21、支气管哮喘 发精神障碍身份证复印件粘贴处说明：1、填写“ 申报病种”时、在相应选项的“” 中打“”, 每申报一个病种填写一张审批表。2、单位申报时间：1、2 病种为随时申报，3、 4 病种为每月 5 日前申报，5 至 38 病种为每季度最后 10 天申报。咨询电话：83753962。3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。申报人员无须粘贴。检查报告及相关资料粘贴处医疗检查和技术鉴定情况医疗专家签章年 月 日病情鉴定结果
