1、急性缺血性脑卒中诊治卒中的西医诊断与治疗一 急性缺血性脑卒中诊断 ：参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010）（一） 诊断：急性缺血性脑卒中的诊断可依据：（1）急性起病 （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 （3）症状和体征持续 24 小时以上（4）排除非血管性脑部病变 （5）脑 CT 或 MRI 排除脑出血和其他病变，有责任缺血灶。（二 ）病因分型当前国际广泛使用 TOAST 病因分型，将缺血性 脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等 5 型。（三） 诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下 5 个步骤：（1）是否为脑卒中？（2
2、）是否为缺血性脑卒中？（3）脑卒中严重程度？（4）能否进行溶栓治疗？（5）病因分型？二 治疗方案（参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010）一般处理：（一）吸氧与呼吸支持（1）吸氧（血氧饱和度低于 92%），气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（二）心脏监测与心脏病变处理常规进行心电图检查，必要时进行心 电监护（三）体温控制（1）明确发热原因，如存在感染 应给 予抗生素治疗。（2）对体温38.5的患者应给予退热措施。（四）血压控制1、高血压 的处理：（ 1）准备溶栓者，应使收缩压180mmhg 、舒 张压 100mmhg。（2）缺血性脑卒中后 24h 内血压升高的患
3、者应紧慎处理。血压持续 升高，收 缩压=200mmhg 舒张压=110mmhg 或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓 慢降压治疗，并严密观察血压变化。2、脑 卒中后低血压的患者应积极寻 找和处理原因，必要 时可采用扩 容升压措施。（五）血糖控制（l）血糖超过 11.1mmol/L 时给予胰岛素治疗。（2）血糖低于 2.8mmol/L 时给予 10%20%葡萄糖口服或注射治疗。（六）营养支持（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持 续时间长者经自己本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。特异性治疗（一）改善脑血循环1溶栓：溶栓治疗
4、 是目前最重要的恢复血流措施，重 组组织型纤溶酶 原激活剂（rtPA ）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢 救半暗带组织的时间窗为 4.5h 内或 6h 内。（l）静脉溶栓：静脉溶栓的适应证与禁忌证：适应证：A年龄 1880 岁；B发病 4.5h 以内（rtPA）或 6h 内（尿激酶）；C脑功能损害的体征持 续存在超越 1h，且比较严重；D脑 CT 已排除 颅内出血，且无早期大面 积脑梗死影像学改变；E患者或家眷 签署知情同意书。（2）动脉溶栓：有适应症，要求 动脉溶栓者，转上级医院，并及时通知上级医院。2抗血小板：处理意 见：（1）对于不符合溶栓适 应证且无禁忌证的缺
5、血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林 150300mg/d。急性期后可改为预防剂量（50150mg/d ），（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24h 后开始使用（3）对不能耐受阿司匹林者，可考 虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗3抗凝、降纤、扩容（个体情况决定）（二）神经维护（个体情况决定）急性期并发症的处置（一）脑水肿与颅内压增高处理意见：（1）卧床，避免和 处理引起 颅内压增高的因素，如 头颈部过 度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。（2）可运用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（3）对于发病 48h 内， 60 岁以下的恶性大脑中动脉
6、梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（二）出血转化（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物；（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后 710d 开始抗栓治疗；关于再发血栓风险相对较低或全身状况较差者，可用抗血小板药物替代华法林。（三）癫痫（1）不推荐预防性使用抗癫痫药物（四）吞咽困难（1）于患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行 PEC 进食（五）肺炎（l）早期评估和处置吞咽
7、困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性运用抗生素（六）排尿障碍与尿路感染（1）对排尿障碍进行早期评估和康复治疗（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定期使用便盆或便壶（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿 时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。（4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（七）深静脉血栓构成（deep veinthrombosis， DVT）和肺栓塞（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（2）对于发生 DVT 及肺栓塞高风险 且无禁忌者，可给予低分子肝
8、素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防 DVT，不推荐常规单独运用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐 单独使用加 压治疗预防 DVT 和肺栓塞（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的 DVT 或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端 DVT 或肺栓塞患者可给予溶栓治疗卒中的中医诊断与治疗（参照国家中医管理局脑病急症科研协作组中风病的诊断疗效评定标准 1995）一、病名诊断：统一病名为中风病，又名卒中（内中 风）。1.主症：半身不遂，口舌歪斜，神识昏蒙，舌 强言蹇或不语，偏身麻木；2.急性起病；3.病发多有诱因，未发前常
9、有先兆症状；4.好发年龄多在 40 岁以上； 具有主症两个以上，急性起病，结合舌、脉、诱因、先兆、年龄等方面的特点即可确定诊断。 二、病类诊 断：结 合临床也可按有无神 识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类病。三、证 名 诊断：1.中经络肝阳暴亢， 风火上扰证： 风痰瘀血，痹阻脉 络证： 痰热腑实，风痰上扰证： 气虚血瘀证： 阴虚风动证2.中脏腑 风火上扰清窍证： 痰湿蒙塞心神证： 痰热内闭心窍证 ：元气败脱、心神散乱证： （注明：按上述诊断三个层次，中医完整的 诊断 应包括：病名病类；证名。如：中风病中经络；肝阳暴亢，风火上扰证）四、分期标准：1.急性期：发病后 2 周以内。中 脏 腑最长至 1
10、个月。2.恢复期：发病 2 周或 1 个月至半年以内。3.后遗症期：发病半年以上。五、卒中的中医治疗1 辩证选择中成药或汤剂基本方：成都中医药大学经验方：中风醒脑口服液基础方红参 20g 川芎 15g 三七 12g(冲服 ) 生大黄 5g（1）肝阳暴亢，风 阳上扰证候：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼 斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，或伴麻木等症，舌质红苔黄，脉弦。治法：平肝潜阳，活血通络方药：天麻钩藤饮加减常用药物：天麻 钩藤 石决明 川牛膝 桑寄生 杜仲 山栀 黄芩 益母草 茯神 夜交藤 （2）风痰瘀血，痹阻脉 络证候：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼 斜， 语言不利，口角流涎，舌
11、强语謇，甚则半身不遂，或兼 见手足拘挛，关节酸痛，恶 寒 发热，舌苔薄白，脉浮数。治法：祛风化痰通络方药：半夏白术天麻汤加减常用药物：半夏 天麻 茯苓 橘红 白术 甘草 生姜 大枣 （+桃仁 红花 地龙等）（3）痰热腑实，风 痰上扰证候：半身不遂，舌强语謇或不语，口眼 斜，偏身麻木，口黏痰多，腹胀便秘，头晕目眩，舌 红苔黄腻或黄厚燥，脉弦滑。治法：通腑泻热，化痰理气。方药：星蒌承气汤加减常用药物：胆南星 全瓜蒌 生大黄 芒硝 （+黄芩 山栀 生地 麦冬 郁金 石菖蒲等）（4）气虚血瘀证证候：肢体不遂， 软弱无力，形体肥胖，气短声低，面色萎黄，舌质淡暗或有瘀班，苔薄白，脉细弱或沉弱。方药：补阳还
12、五汤加减常用药物：当归尾 川芎 黄芪 桃仁 地龙 赤芍 红花（+ 牛膝 川断 桑寄生 杜仲 桂枝 枸杞 首乌藤等）(5)阴虚风动证证候：半身不遂，口舌 斜，舌 强语 謇，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌 红少苔，脉细弦。治法：育阴潜阳方药：镇肝息风汤加减常用药物：怀牛膝 生赭石 生龙骨 生牡蛎 生龟板 生杭芍 玄参 天门冬 川楝子 生麦芽 茵陈 珍珠母 夏枯草(6)脉络空虚，风邪入中证证候：手足麻木，肌肤不仁，或突然口眼 斜， 语言不利，口角流涎，甚则半身不遂，或见恶寒发热，肢体拘急，关节酸痛，舌苔薄白，脉浮弦或弦细。治法：祛风通络，养血和 营方药：大秦艽汤加减常用药物：秦艽 甘草
13、川芎 当归 白芍 细辛 羌活 防风 黄芩 石膏 白芷 白术 生地 茯苓 独活 红花(7)痰热内闭清窍证证候：突然昏仆，口噤目张，气粗息高，或两手握固，或躁扰不宁，口眼 斜，半身不遂，昏不知人，颜面潮红，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数治法：清热化痰，醒神开 窍方药：首先灌服（或鼻饲）至宝丹或安宫牛黄丸(8)痰湿雍闭心神证证候：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，痰涎雍盛，静而不烦，四肢欠温，舌淡，苔白滑而腻，脉沉。治法：辛温开窍，豁痰息 风方药：急用苏合香丸灌服(9)元气败脱，心神涣散证证候：突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉微欲绝。治
14、法：益气回阳，救阴固脱方药：立即用大剂参附汤合生脉散加减常用药物：人参 附子 麦冬 五味子 黄芪 龙骨 牡蛎 山萸肉 生姜 大枣2.辩证选择静滴中药注射液3针 灸治 疗、 .推拿治 疗、康复训练（生命体征平稳后可尽早用针灸治疗，选曲池、手三里、外关、合谷、阳陵泉、足三里等穴位)， 请康复科会诊，协助治疗。中医适用技术：1. 昏迷中药灌肠法-生大黄 30g 枳实 30 厚朴 30 石菖蒲 30 郁金 30 玄明粉 12 黄芩 30，水煎取汁 250ml，左侧卧位，抬高臀部灌肠，插入肛管 15-20cm,保留灌肠 40min,药温 37 度左右。每日一次，连续 14 次。2. 中药熏洗-当归、赤芍、红花、桑枝、鸡血藤、 络石藤各 20g，木瓜、川芎、稀俭草各 15g,上药加水 3000ml,煮开后文火煎煮 15min20min 后带药渣，先熏后洗，用有药水的毛巾热敷患肢。每日 1-2 次。或打粉，分包，用开水浸泡后熏洗。诊疗方案的难点：在于病因分型。当前国 际广泛使用 TOAST 病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭 塞型、其他明确病因型和不明原因型等 5 型。病因分型有助于判别预后、指导治疗和选择二级预防措施评价 该诊疗方案在急性缺血性脑卒中的处理上能早期诊断，并发挥中西药优势，中西医 结合，早期治疗、早期康复和早期预防再发。
