1、 全国高 校 黄大年式教师团队 申 报 表 单位 名称 所属高校 申 报 日期 教育部 教师工作 司 制 1 填 表 说 明 一、本表 为 “全国高校 黄大年 式教师 团队 ”申报之用，必须如实填写。 如有弄虚作假， 一经查实 即 取消 认定 资格； 二、本表用打印方式填写，字迹清晰工整，数字统一使用阿拉伯数字； 三、本表中推荐 栏均需要相关负责人签字确认 、 加盖公章； 四、 单位 名称、团队 负责人姓名和职务、 团队 所属单位等必须填写准确； 五 、 团队主要 事迹要求内容详实、重点突出，主要包括师德师风、教育教学、科研创新、社会服务、团队建设等方面的工作实绩， 不超过 2000 字； 六
2、 、表格中所涉及的项目、奖励、 人才培养 等，截止时间为 2017年 7月 。 2 一、 团队 基本信息 单位 名称 团 队 人 数 团队所属 一级学科 主要 负责人姓名 职称 职务 办公电话 电子邮件地址 移动电话 单位邮编 单位地址 二、团队主要成员情况 姓 名 职称 /职务 出生年月 政治面貌 学历学位 专业方向 注：团队主要成员人数可根据需要调整。 3 三、团队主要业绩 1.党的十八大以来团队教书育人情况 团队中教授承担本 （ 专 ） 科生课程、研究生课程的平均课时量 团队中副教授承担本（专）科生课程、研究生课程的平均课时量 团队成员担任班主任、辅导员人数 团队成员培养硕士研究生数量
3、团队成员培养博士研究生数 量 团队成员指导学生科研立项、创新创业项目数量 团队科研成果向教学成果转化的数量（含科研成果编写教材、教学案例的数量等） 2.党的十八大以来团队 获得 校级以上（含校级） 表彰奖励 情况 项目名称 级别 颁奖单位 时间 （可另附页） 3.党的十八大以来 团队重要科研立项情况 项目名称 经 费 项目来源 起止时间 （可另附页） 4 四、团队主要事迹 在师德师风、教育 教学 、科研创新、社会服务、团队建设等方面的工作 实绩和突出事迹，不超过 2000字 5 6 五、 团队负责人承诺 本人承诺： 所从事的学术研究符合学术道德规范要求；所提供的材料客观真实 团队 负责人签字 ： 年 月 日 六 、推荐意见 院系 （单位） 意见 负责人签字 ： 单位公章 年 月 日 学 部 （单位） 意见 负责人签字 ： 单位公章 年 月 日
