2018 年黄冈市农村小学全科及 乡镇公办幼儿园 教师 定向委培报名意向表 高考报名号 姓 名 照 片 出生日期 性别 民 族 学籍号 政治面貌 身份证号码 高考分数 家庭住址 县 乡（镇） 村 组 是否建档立卡精准扶贫家庭子女 毕业学校 户口所在地 县 乡（镇） 家庭联系人 联系电话 邮政编码 有何特长 高中阶段以来受过何种奖励或处分 既往病史 1.肝炎 2. 结核 3. 皮肤病 4. 性 传播性疾病 5.精神病 6. 癫痫 7. 其他 8.无 家 庭 主 要 成 员 关 系 姓 名 政治面貌 从事何职业 报考志愿 志愿序号 专业名称 定点学校（点） 是否服从调剂 1 以上内容是考生本人如实填写，本人签字确认： - 2 - 毕业学校 班主任审查意见 主要 审 核就读 高中 期间 ，是否有以下既往病史： 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.癫痫 7.其他 8.无 签字 ： 年 月 日 毕业学校 审查意见 盖章： 年 月 日 县（市、 区 ）教育局 审查意见 盖章： 年 月 日 备 注： 1.报名时提交资料： 高考准考证、 身份证原件、复印件 及 登记照 等材料。 2.本表格必须填写完整，内容真实。 3.本表格用 A4 纸张正反两面打印。
