1、第 1 页 / 共 4 页 2018 年“清华大学电气工程学科全国优秀大学生夏令营” 申 请 表 姓 名 性 别 照 片 本人当月一寸免冠 半身正面证件照片 民 族 政治面貌 身份证号 家庭住址 家长 姓名 紧急联系电话 本人联系电话 本人 固定电话 通信地址 电子邮箱 现所在学校 现所在院系 所学专业 所在院系 通信 地址 邮 政 编 码 电话 班主任 联系电话 辅导员联系电话 外语语种及水平（例如四 /六级考试成绩） 本人所在（院 系、专业）的同年级人数为 人，学习成绩总评名次：第 名，在 前 %以内。 （ 此项内容为必填 ） 第 2 页 / 共 4 页 发表学术论文或著作 情况 发表的论
2、文或专著清单： （注明发表时间、刊物名称、刊物号、论文名称、出版社名称） 论文或著作名称 发表或出版年月 期刊或出版名称 科研及 获奖情况 科 研 项 目 及 获 奖 情 况 获奖时间和级别 获奖排序 学习与起止年月 学习或工作单位 职务职称 第 3 页 / 共 4 页 工作经历（高中毕业后） 家庭主要成员 姓名 与本人关系 所在单位 联系电话 考 生 自 述 （可附页） 第 4 页 / 共 4 页 签字确认 以上内容由 学生 本人填写，所有信息必须真实、准确， 学生本人 务必认 真核对。一经签名，即产生法律效力。所填 写信息如有虚假、错误，后果由考生自负。 签名后报名表方为有效 。 以上所填一切内容（包括本人所提供的所有附件材料）均符合本人真 实情况，本人对此承担一切责任。 本人签字 ： 年 月 日
