1、1临床科室接诊管理制度一、目的迅速、准确、全面、规范接诊患者，提高全程 优质医疗服务。二、适用范围医院门诊、住院病区接诊患者的 过程控制。三、职责1.科主任、护士长负责制定医生、护士排班表，安排值班人员。2.由在班护士负责为新入院患者安排病床，在班医生或主管医生 对患者进行检查，并作出诊疗计划。3.科主任和护士长负责组织和指挥急、危重患者的 抢救工作。4.由接诊医师负责接诊时医疗文书的书写。（各 级人员职责详见 医院管理职责）四、工作程序1.科主任、护士长制定一段时间 之内的医生、 护士排班表。2.值班护士接到住院处通知后， 应立即准备床位用物，填写床头卡片、诊断小卡片及病历牌，并通知经治医师
2、或值 班医生；向患者介 绍住院规则 及病房有关制度， 协助患者熟悉环境；及时测量患者生命体征，主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等；对急诊手术或危重患者，须立即做好抢 救准 备工作。（ 详见患者的接待管理制度 3.医生接到护士通知后 15 分钟内前来了解病情（病情危重者立即前来诊视），结合病史检查、作出初步诊断、治疗措施及进一步检查的措施，并写医嘱、检查单及病历记录。对疑难、重症患者，应由经治医 师、主治医师共同检诊。4.办公室护士根据医嘱逐一处理， 长期医嘱转抄于服药单 或治疗单、 饮食单（卡）内，临时医嘱则督促有关护士按时完成。5.新入院患者如系病危，当值医生、护士应按抢救常规进行抢救，
3、并及时通知上级 医师 、科主任及 护士长，做好患者家属的谈话记录及发出病危通知书。抢救时应及时书 写抢 救记录。6.新入院患者的入院记录,血、尿、便常规及其他必要检验（如呼吸系统疾病的痰常规检查,发热病的血液细菌培养送验等）,一般在 24 小时内送检,急诊 1 小时内,便秘患者在解大便后 24 小时内完成送检。7.病案书写按病历书写规范的各项规定施行。2临床科室医疗质量检查管理制度一、目的：规范临床医疗质量检查程序及职责，保 证临床医疗过程的安全、有效。二、适用范围各临床科室医疗质量检查过程控制。三、职责1.由科主任、质控员负责本科室的科内医 疗质量检查计划的 实施。2.由上级医生负责本小组下
4、级医生的日常临床医疗质量过程控制。3.由医务科负责组织对各临床科室的医疗质量进行检查。四、工作程序1.日常检查(1)临床主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件，对下级医师作出的诊断和治疗提出指导和修改意见， 审签 出（转）院病历。(2)主治医师要经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。(3)科主任要督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医 疗操作规程。2.周期检查(1)由本科室科主任和质控员按照科室医疗质量考核评分表 ，每个月对本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查结果反馈给医务科。(2)医务科每季度对病历、申 请单、 处方进行抽查、评分，并公布检查结果。（详见医疗质量考核管理制度）
5、3值班制度一、值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，因工作需要等暂离值班室时，应标明去向。二、认真做好值班室的检验工作，急诊优先，做到快速、准确、服务优良。三、值班期间遇有特殊情况，应及时向医院总值班汇报，以求妥善处理。四、下班前做好签收标本的工作及交班 记录， 办好交接班手 续，搞好清洁卫生。五、值班人员如有擅离岗位或失 职行为应严肃处理；做好事 应表扬或奖励。4医嘱制度一、医嘱一般在上班后两小时 内开出，要求 层次分明，内容清楚，转抄和整理必须 准确，如需要更改撤销时，要用红 笔填“取消”，并 签名。临时医嘱必须及时向护理人员交 待清楚，医嘱要按时执行。二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷
6、书签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要仔细复 查，无 误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必 须询问清楚后方可执行。四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复 诵一遍，经医生核实无误方可 执行，事后医 师要及时补记医嘱。五、医师下达医嘱要认真负责 ，不允 许不见患者就下医嘱。六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部 对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必 须 由另一名护理人员查对 方可执行。 查对人员要签字。 七、手术后和产后患者要停止 术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本 和各项执行单上。八、需要下一班护士执行的临时 医嘱交
7、接班时，要 说明并在 护士值班记录上标明。 九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急 情况下，医师不在场，护士可针对 病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向 经治医师报告。5三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活 动中，必 须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示， 即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医 师、主任医师应对主治医师的诊疗工作 负责。二、医师三级负责制体现在查 房、手 术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医 疗文件书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导 意见，上级医师有责
8、任查询下 级医 师的工作，上通下达，形成一个完整的 诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上 级医师的指示，若下 级医师不 请教上级医师，主观臆 断，对患者作出不正确的诊断和 处 理，由下 级医师负责；若下 级医师向上级医师汇报，上级 医师 未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责； 若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下 级医师负责。五、若下级医师对上级医师的 处理意见持不同见解时，仍 应执 行上级医师的决定， 事后再与上级医师进行学术探讨。6处方制度一、处方权的取得：注册在本医 疗机构的执业医师，由科主任提出意见，经医
9、务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。二、药剂人员不得擅自修改处 方，如 处方有错误应通知医师 更改后配发。凡不合规 定处方，药剂人员有权拒绝调 配及 发药。三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理 麻醉药品的规定执行。具有主治医 师以上职称或从事临床工作 57 年以上的医师（士）， 经 院长批准，可授予麻醉药处方 权。四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖 章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒 绝发药。五、一般处方药品以 3 日用量 为限， 对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日
10、有效，过期须经医师更改日期，重新 调配。六、医师不得为自己及直系亲 属开处方。七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格 执行，不准超越权限范围使用，对 无处方权的处方或不合格的 处方应拒发药并予登记。 八、药房每月对全院处方进行抽 查并做出分析， 对重大错方和大方及 伪方应及时汇 报，及时解决。九、处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改 须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急 诊处方须 在左上角盖“ 急”字图章。 十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为 准。如因医疗需要必须超过剂 量时 ，医
11、 师必须在剂量旁重加 签字方可调配，对于国家未规定 的药品名称，可用通用名。十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升 （ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊 剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为 单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为 单位， 标明数量。十二、一般处方保存 1 年，毒、麻药品处方保存 3 年，麻醉处方保存 5 年，到期 请示院 长批准销毁。7差错、事故登记报告处理制度一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制 度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的 经
12、过、原因及后果，务必做到及时、 准确,并及时组织讨论总结。二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科 室负责人报告。科室负责人及 时向医 务科或护理部报告。 发 生严重差错或医疗事故后，应立 即组织抢救，并报告医务科、院领导。 对重大事故， 应 做好善后工作。当事人及所在科室应 主动填写差错登记表或医疗事故登记表。三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据 情节轻重予以严肃处理。四、差错、事故发生后，医务科护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经 过，并必须于当班或当时完成 调查经过 （含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照
13、 有关规定进行处理，并上报 上 级卫生行政部门。五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过 程中，应有专人保管有 关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、 销毁、 丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸 检要求，要有书面要求及家属的 书面答复意见。如拒 绝和拖延尸 检而影响对死因的判断，由 拒绝和拖延一方负责。为确保尸 检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过 24 小时，冬春季 不得超过 48 小时七、情况检查清楚后，由院、科向家属、 单位做详细说明。任何人不得随意向其家 属及单位解释。必须严格遵守保 护性医 疗措
14、施。八、各科室要严格执行各项规 章制度， 积极采取措施，有效地防止和避免重大差错 事故的发生。8各级医疗人员去向报告制度一、科主任(副主任）、主任医师( 副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等， 必须经院长批准，并向科主任、医 务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。二、分管门诊主任（门诊组长）外出 时，除按第一条 规定外，还须向门诊部请假。 其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。三、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、 进修、会诊等，首先向科主 任报告，同意后由科主任报医务科批准，再到有关部 门办理手续 。四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院内），以便随时
15、联 系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。9检诊制度医院诊疗一、检诊程序1.当班护士对入院新病人的接待安排，要核对入院通知单 ，热情地陪同病人到床边 ，并先进行体温、脉膊、呼吸、血 压 、体重等一般 测量，告之责任护士姓名，简要说明病人 住院须知等有关规定，留好家庭或单位地址和联系电话，可联系家属姓名，填写病历牌、床 头卡；2.通知分管住院医师或值班医师，凡属危重病人 应立即通知 值班医师做好各种准备 工作，并与门急诊联系，了解已做 抢救治疗的情况过程和注意要点；3.分管住院医师或实习医师应及时对病人进行检诊，作出初步诊断，下达医嘱（ 实 习医师应待住院医师复检后遵住院医师医嘱
16、执行）；4.凡遇入院新病人较多时，科主任或 值班主治医师要组织动员 全科（甚至向院方汇 报后组织全院）医护人员投入检诊抢救，防止延 误抢救时机。二、检诊内容1.认真采集病史，问诊时对病人要 亲切、和 蔼、同情和耐心，对病人陈述的病情要 分清主次、去伪 存真，加以归纳 、整理、分析、综合，按规范格式写成病史，其内容要求包 括一般项目（姓名、性 别、年龄、籍 贯、民族、婚姻、住址、职业、就诊和入院日期、记 录日期、病史 陈 述者及其可靠程度等）、主诉、 现病史、既往史、个人 史、婚姻史（月 经史、生育史）、家族史等； 2.全面做好体格检查， 对每个入院病人都要进行系统的全面的体 格检查，运用视诊、
17、触诊、叩 诊、听诊和嗅诊等基本检查方法对病人作出 临床诊断，体格 检 查时，医师的举 止要端庄，操作要细致，动作要轻柔，内容要全面，防止草率粗糙，检查时 要依次暴露各被 检查 部位，力求系 统全面，一定要按顺序进行（从上到下，从简到繁，从一般到特殊），可避免重复或疏漏，要随时观察 病情进行反复检查以作补充或修正，确保体格检查结果的准确性和可靠性以期采取适当医疗 措施的及时性；3.常规实验室检查，包括血常 规、尿常 规、大便常规、肝功能检 查和胸部 X 线透视等；4.特殊检查，根据各科要求进 行全面血生化、各种 电生理（心 电图、脑电图、肌电 图）检查、超声、内窥镜、CT、磁共振、免疫检查、放射
18、性核素 检查等，以及心功能、肾功 能、肺功能测定等，都要根据相应诊 断需要，要避免不必要的特殊检查，以免给病人增加不 必要的痛苦和经济负担。10查房制度一、要按规定做到按时查房。二、要作查房前的充分准备。三、要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉，提高查房 质量。四、查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级 医师意见执行。五、查房中要重视与病人的思想沟通。 六、要将查房情况和上级医师 意见及时记录在病历上。七、查房结束后及时整理医嘱并分 头负责执行。八、查房过程中要注意保护性医 疗制度，避免 损害病人的行 为和言语。 附：各种查房方式的具体规定一
19、、晨间查房1.晨间查房是最重要的一种查房方式。可分 为两类：(1)科主任（主任医师）、主治医 师和住院医师三级查房制，它是与病房管理的三级 医师负责制相适应的；(2)科主任（主任医师）、主诊医 师二级查房制，它是与病房管理的主诊医师负责制 相对应的。2.三级查房制按规定，科主任（主任医师）查 房每周 12 次，主治医 师查 房每日 1 次，住院医师对所管病 人每日至少查房 2 次。凡科主任（主任医师）或主治医师查房应有住院医师、 护士长和有关 人员参加。（1）科主任（主任医师）查房要解决疑 难 病例；审查对 新入院、重危病人的诊断、治 疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查 医嘱、病历、护理质量； 听取医师、 护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
