1、 1 / 2 东华大学 本科 生因私出国（境） 申请表 姓 名 性 别 出生年月 出生地 民 族 政治 面貌 学 院 班 级 学 号 联系 方式 手 机 号 电子邮箱 家庭地址 父母 姓名 及 联系电话 紧急 联系人 及 电话 出国（境）时间 从 _年 _月 _日至 _年 _月 _日止 前往国家（地区） 事 由 旅游 （ 自由行 旅行社 ） 探亲 海外 实习 自费留学 （ 须前往 教务处办 理保留学籍 相关 手续 ） 录取学校及 专业 本人申请 本人 签名 ： 年 月 日 此表正反打印，用钢笔填写，字迹清楚，经院、校盖章方有效。 2 / 2 家长意见 （ 自助游 或 探亲 必须 写明“自助游
2、（探亲） 期间该生的一切安全问题由家长负责” 。 ） 家长 签名： 年 月 日 辅导员 意见 （ 如实反映 学生 在校表现 情况， 并审核 相关 证明材料是否齐全。 ） 辅导员签名： 年 月 日 学院党委 意见 （ 凡中共党员因私出国（境） 6 个月及以上均应办理保留（停止）党籍手续 ，按组织部 工作 流程办理。 ） 签名（盖章） 年 月 日 学生处 意见 签名（盖章） 年 月 日 备 注 注： 1、 申请自 费出国 （境） 留学 的 学生必须 随表 提供入学通知书的 复印件 。 2、申请出国 （境） 旅游 或 探亲 的学生 只限于 学校 寒 （ 暑 ） 假 期间。 随同旅行社出行旅游的需提供旅行社证明；探亲一般只限于探望父母等直系亲属 。
