1、表 1 母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位 地址 机构类别 非营利性医疗保健机构所有制形式 全民所有制遗传病诊断 产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术申请技术服务项目产前筛查技术 提交文件目录：（1） 医疗机构执业许可证 （妇产科诊疗科目）副本复印件；（2） 母婴保健技术服务执业许可证 （助产技术服务）副本及复印件；（3）开展产前筛查技术服务许可的申请表；（4）开展产前筛查技术服务执业许可的申请登记书；（5）产前筛查技术服务可行性报告；（6）开展产前筛查技术服务的条件包括组织结构、人员、设备、业务用房、技术水平；（7）与产前诊断技术服务机构签订的工作协议及相关规章制度等资料。申
2、请单位 （章）2012 年 7 月 10 日表 2 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 申 请 登 记 书申请单位 宜城市妇幼保健院 （章）法定代表人 孙元勤 （章）登记号3079444206233526051机构性质非营利性医疗机构申请日期 2012 年 7 月 10 日批准文号 字( ) 第 号中华人民共和国卫生部制医疗保健机构简况机 构 名 称 宜 城 市 妇 幼 保 健 院 机 构 评 审 批 准 等 级 二 级 乙 等登记号(医疗机构代码) 所 有 制 形 式 (1)全 民 (2)集 体 (3)私 人 (4)中 外 合 资 合 作 (5)其 他 ( 1 )隶 属 (1)中
3、 央 属 (2)省 、 自 治 区 、 直 辖 市 属 (3)直 辖 市 区 ， 省 辖 市 、 地 区 (盟 )属关 系 (4)省 辖 市 区 、 地 辖 市 属 (5)县 (旗 )属 (6)街 道 办 事 处 属 (7)乡 (镇 )属(8)村 属 (9)其 他 ( 5 )主 管 单 位 名 称 宜 城 市 卫 生 局服 务 对 象 (1)社 会 (2)内 部 (3)境 外 人 员 (4)社 会 境 外 人 员 ( 1 )机 构 地 址 湖 北 省 宜 城 市 鄢 城 办 事 处 襄 沙 大 道 18 号电 话 传 真 邮 政 编 码 姓 名 性 别 男 女 姓 名 性 别 男女出 生 年
4、月 专 业 中 医 出 生 年 月 专 业 临 床 医 学职 务 院 长 职 称 主 任 医 师 职 务 副 院 长 职 称 主 治 医 师法定代表人 最 高 学 历 大 学 本 科主要负责人 最 高 学 历 大 学 专 科服 务 方 式 设区母婴保健门诊住院家庭病床 巡诊 其他床 位 数 备 注人员情况职工总数 180 其中卫生技术人员数 143 行政后勤人员数 37主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士妇女保健科 0 2 8 8 0 9主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士儿童保健科 0 0 4 8 11主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士婚检专科 女 0 男 0 女 0 男
5、 0 女 1 男 0 女 0 男 0 女 0 男 0 0主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士妇产科0 0 2 3 5主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士儿科0 0 5 2 0 0主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士遗传科室 0 0 0 0 0 0主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士泌尿专科 0 0 0 0 0 0主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员检验科0 0 3 2 5主任医师 副主任医师 主管技师 技师 技术员医技科室 0 0 2 7 0 0护理员专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员0 0 5 7 41 0母婴保健技术服务
6、仪器设备情况婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数）(1)妇科检查台、检查床 有 (1)B 型超声诊断仪 有(2)男、女婚检常规器械 有 (2)普通双目、三筒研究显微镜 有(3)听诊器、血压、体重计 有 (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱 有(4)化验和 X 光机辅助设备 有 (4)普通电冰箱、普通离心机 有(5)其他 (5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器 有终止妊娠、结扎手术设备 有（数） (6)超净工作台 有(1) 手术床、器械台、柜 有 (7)大容量普通、台式高速离心机 有(2)负压吸引器、冲洗设备 有 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱 有(3)照明灯、紫外线消毒灯 有 (9)
7、 低压、高压电泳仪 有(4)常用消毒药品或制剂 有 (10) 恒温水浴摇床、恒温震荡器 有(5)必备抢救设施及物品 有 (11) 普 通 天 平 、 分 析 天 平 有(6)手术包 有 (12) PCR 热 循 环 仪 、 液 体 混 合 器(7)供血、配血、输血设备 有 (13) 磁 力 加 热 搅 拌 器 、 酚 蒸 馏器(8) 供氧、抢救监护设备 有 (14) 三 用 紫 外 分 析 仪(9) 消毒设施（高压灭菌锅） 有 (15) 紫 外 分 光 、 荧 光 分 光 光 度计(10)有关检验等辅助设施 有 (16) 酶 标 仪 、 同 位 素 检 测 仪 有设备项目名称(11)转送危、重
8、病人设备 有 (17) 其他提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称1、 医疗机构执业许可证 （妇产科诊疗科目）副本复印件； 2、宜城市妇幼保健院母婴保健技术服务执业许可证 （助产技术服务）副本及复印件； 3、开展产前筛查技术服务许可的申请表； 4、开展产前筛查技术服务执业许可的申请登记书； 5、产前筛查技术服务可行性报告； 6、开展产前筛查技术服务的条件包括组织结构、人员、设备、业务用房、技术水平； 7、与产前诊断技术服务机构签订的工作协议及相关规章制度等资料。上级主管部门签署意见年 月 日 （章）审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字： 年
9、 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日核 准 登 记 事 项登记号 医疗保健机构类别：非营利性医疗机构 名称：宜城市妇幼保健院地址： 湖北省宜城市鄢城办事处襄沙大道18号 邮编：441400法定代表人（主要负责人） 所有制形式 全民所有制服务对象 孕产妇、母婴 服务方式 母婴保健、门诊、住院申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目核 发 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 及 归 档 、 公 告 情 况批准文号 核准日期领证人签字 领证日期 发证人签字 发证日期登记文件证件和资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人员签字： 年 月 日备注*母婴保健技术服务可行性报告
