1、目 录、现场评审手册的有关说明32、 卫生部关于印发医院评审暂行办法的通知43、 二级综合医院现场评审各专业组任务分工84、 第七章日常统计学评价9(1） 医院运行基本监测指标(2） 住院患者病种监测指标(3） 单病种质量指标(4） 重症医学(ICU)质量监测指标(5） 合理用药监测指标(6） 医院感染控制质量监测指标附件 1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准附件 2 二级综合医院医技科室基本技术项目附件 3 “住院患者”的体验与感受调查表5、 二级综合医院评审核心条款现场操作方法386、 二级综合医院现场评审操作方法85第一章 医院功能任务85一 、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和
2、医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能和资源（可选，县医院为必选）第二章 医院服务1061、 预约诊疗服务（可选，县医院为必选）2、 门诊流程管理3、 急诊绿色通道管理4、 住院、转诊、转科服务流程管理5、 基本医疗保障服务管理6、 保障患者合法权益7、 投诉管理8、 就诊环境管理第三章 患者安全1441、 确立査对制度，识别患者身份2、 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3、 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、 执行手卫生规范，落实医院感染
3、控制的基本要求5、 加强特殊药物的管理，提高用药安全6、 临床”危急值”报告制度7、 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、 防范与减少患者压疮发生9、 妥善处理医疗安全不良）事件10、 十、患者参与医疗安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进168 一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持
4、续改进可选） 十三、精神科疾病的管理与持续改进可选） 十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选)二十一、医用氧舱管理与持续改进可选）二十二 、其他特殊诊疗管理与持续改进可选）二十三、病历（案）管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进421一、确立护理管理组织体系二、护理人资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章 医院管理486一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行
5、管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理 十一、医院社会评价3现场评审手册的有关说明1、 本现场评审手册适用范围新疆生产建设兵团二级综合医院现场评审手册适用于公立二级综合医院，本手册章、节、条、款与卫生部二级综合医院评审标准实施细则一致，第一章至第六章共 63 节 321 条 585 款，用于医院自我评价与改进，并作为标准二级综合医院现场评审。第七章共 6 节 35 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。2
6、、 细则的项目分类(1） 基本条款适用于所有二级综合医院（含县医院）。(2） 核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为”核心条款”，兵团增加核心条款 1 项，编在手册第六章末 6.12.1，带有标志。(3） 可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。为保持手册与实施细则的提法一致，沿用了县级医院、乡镇卫生院、村卫生室的表述，兵团体制可对应为二级医院、团场医院、连队卫生室。表 1 第一章至第六章各章节的
7、条款分布名称 节 条 款 核心条款女第一章医院功能任务 6 2/ 29 3第二章医院服务 8 3/ 48 3第三章患者安全 10 25 26 6 第四章医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322 13第五章护理管理与质量持续改进 5 31 55 1第六章医院管理 11 + 1 .60 + 1 105 + 1 / + 1合计 63 + 1 321 + 1 585 + 1 33 + 1三、评审表述式(1） 评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式A 一优秀，B良好，C合格，D不合格，E不适用、是指卫生行政部门根据医幽功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B良好”档者，
8、必须先符合“C 一合格”档的要求，要到“A优秀”，必须先符合“B良好”档的要求。(2） 标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，plan,D 即 do，C 即 check,A 即 act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2 表达结果四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本条款 其中，33 + 1 项核心条款项目类别C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 90 60 20 100 /0 20乙等 80 50 10 100 60 10A B C D优秀 良好 合格
9、 不合格有持续改进，成效良好 有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCA PDC PD 仅 P 或全无4卫生部关于印发医院评审暂行办法的通知卫医管发2011）/5 号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生 产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革， 积 极稳妥推进公立医院改革， 进一步做好医院 评审工作，保证医院评审的公开、公平、公正开展，根据医疗机构管理条例 的有关 规定，我部研究制定了医院评审暂行办法以下简称办，）。 现印发给你们，请参照本办法，制定本地区医院评审办法或实施细则， 认真做好医院 评审工作。各地在工作过程中如着问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司（联系
10、人:卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇，联系电话：010 68/92/31，传真：010 68/92959，电子邮箱：ygspjcmoh,gov,cm)。二一一年九月二十一日医院评审暂行办法第一章 总 则第一条 为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院 质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服 务效率， 统筹利用全社会医疗卫生 资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据医疗机构管理条例 ，制定本办法。第二条 医院评审 是指医院按照本办法要求，根据医
11、疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持 续改进医院工作，并接受卫生行政部 门对其规 划级别的功能任务完成情况进行 评价，以确定医院等级的过程。评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。 评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。第三条 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以 评促改、评建并举、重在内涵的方针， 围绕质量、安全、服务、管理、 绩效，体 现以病人为中心。第五条 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作
12、重点、医院管理 实际， 结合本地特点，遵循“内容只增不减， 标准只升不降” 的原 则，适当调整标准并报卫生部备案。第六条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。第七条 通过医院评审，促进构建目 标明确、布局合理、规模适当、 结 构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系， 对医院实 行科学化、规范化、 标准化分级管理。第二章 评审权限与组织机构第八条 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。委 员会下设办公室。第九条 各省级卫
13、生行政部门成立医院 评审领导小组， 负责本辖区的医院评审工作。领导小组组长由省级卫生行政部门的主要负责同志兼任。第十条 上级卫生行政部门应当对下级卫生行政部门的评审工作进行监督和指导。第十一条 评审组织负责以下事项：(1） 在卫生行政部门和医院评审委员会领导下，具体负责评审的技术性工作，提出 评审结论建议；(2） 在卫生行政部门领导下，参与组建和管理评审专家库，参与组织评审专家的培训工作；(3） 完成卫生行政部门交办的其他任务。第十二条 省级以上卫生行政部门应当组建由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会 评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成的评审专 家库。医院评审专家库管理
14、 办法由卫生部负责制订，省 级卫生行政部门根据各地实际制订实施细则。第十三条 评审专 家由卫生行政部 门选聘。 评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。第十四条 卫生行政部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加 强对评审工作的管理，确保评审质量。第三章 评审申请与受理第十五条 医院评审周期为 4 年。第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。 评审计划包括：(1） 本年度参加评审的医院名册；(2） 本年度评审工作的时间安排；(3） 年度评审重点和组织实施方案；四）省 级卫生行政部门
15、规定的其他内容。第十七条 医院在等级证书有效期满前 3 个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：(1） 医院评审申请书；(2） 医院自评报告；(3） 评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； (4） 评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；(5） 省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前， 应当开展不少于 6 个月的自评工作。第十八 条卫生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后， 应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：(1） 申请材料不齐全或者不符合规定内容及
16、形式的，应当在 5 个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限； 医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。(2） 申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在 10 个工作日内予以受理。第十九条 卫生行政部 门在受理评审 申请后， 应当在 20 个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。第二十条 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在 15 个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的， 视为放弃评审 申请。第二十一条 新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满 3 年后方可申 请首次评审。医院设置级别发生变
17、更的，应当在变更后执业满 3 年方可按照变更后级别申请首次评审。第四章 评审的实施第二十二条 卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于 5 个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后， 应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成 评审工作。第二十三条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由卫生行政部 门决定。第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。第二十五条 书面评价的内容和项目包括：(1） 评审申请材料；(2
18、） 不定期重点评价结果及整改情况报告；(3） 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；(4） 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；(5） 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十六 条医疗信息统计评价的内容和项目包括：(1） 各年度出院患者病案首页等诊疗信息；6(2） 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；(3） 利用疾病诊断相关分组（DRG）等方法评价医院绩效；(4） (四）省级卫生行政部 门规定的其他内容和项目。第二十七条 现场评价的主要内容包括：(1） 医院基本标准符合情况；(2） 医院评审标准符合情况：(3）
19、 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；(4） 与公立医院改革相关工作开展情况；(5） 省级卫生行政部门规定的其他内容。第二十八 条社会评价的主要内容和项目包括，(1） 地方政府开展的医疗机构行风评议结果；(2） 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；(3） 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 、第二十九条 评审小组应当在评审结束后 5 个工作日内，完成 评审报告，并 经评审小组长签字后提交给评审组织。评审工作报告应当包括： 。(1） 评审工作概况；(2） 书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；(3） 被评审医院的总分及评审结论建议；(4） 被
20、评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；(5） 应当说明的其他问题；：(6） 省级卫生行政部门规定的其他内容。第三十条 评审工作报告经评审组织审核同意后，报卫生行政部门。评审组织认为必要时，可要求 评审 小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省 级卫生行政部门规定。第三十一条 评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少 4 年。第三十二条 卫生行政部门在收到评审工作报告后，应当在 30 个工作日内作出评审结论。评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般 为/至 15 天。公示 结 果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同 时报送上级卫 生行政部 门备案。第三
21、十三条 评审 周期内， 卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分 值应当不低于下次周期性评审总分的 30%。 、不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定。第五章 评审结论第三十四条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十五条 甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。第三十六条 卫生行政部门应当对评审结论为”不合格” 的医院下达整改通知书， 给予 3 6 个月的整改期。第三十七条 医院应当于整改期满后 5
22、 个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。第三十八条医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部 门根据评审具体情况，适当 调 低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。第三十九条 卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起 5 个工作日内提出听证申请的，卫生行政部 门应当在 15 个工作日内组织听证 。卫生行政部门应当结合昕证情况，作出有关评审结论的决定。第四十条 卫生行政部门在作出不合格 评审结论时，应当说明依据，并告知医院享
23、有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。第四十一条 卫生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布。第四十二条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的， 应当及时向卫生行政部门申请提前评审；(一）因医院地址、所有制形式、服 务方式、诊疗科目、床位 牙椅）等事项改变而变更登记的；(二）省级卫生行政部门规定的其他情形。第六章 监督管理第四十三条 卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，锛保评审结论的公信。第四十四条 卫生行政部门应当加强对评审组织、 评审计划、评审人 员组成、回避制度、 评审程序、 纪律执行等方面情况的审查和监督。第四十五条 卫生行政部门及
24、其工作人员违反规定，干预正常评审 工作的， 应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法 处理。第四十六条 评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干 预正常评审工作的，卫生行政部门、 评审组织应当及时纠正；后果严重的， 应当取消其参与评审工作资格涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法 处理。第四十七条 医院在评审过程中有下列情形之一的， 应中止评审：(1） 有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、 违纪行为，并提供明确 线索，评审期间无法调查核实的；(2） 违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；(3） 省级
25、卫生行政部门规定的其他情形。第四十八条 医院在评审过程中有下列情形之一的， 应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：(1） 提供虚假评审资料，有伪造、涂改病 历及有关档案资料等弄虚作假行 为的；(2） 有群众来信、来 访反映医院重大 违法、 违规、违纪行为，并提供明确线索，已 经查实的；(3） 借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪 费资源的；(4） 存在医院评审标准中规定的”一票否决” 情况的；(5） 省级卫生行政部门规定的其他情形。第四十九条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部 门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：(1） 医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面
26、存在重大缺陷的；(2） 经查实在接受评审过程中弄虚作假的；(3） 拒不配合评审工作的；(4） 拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；(5） 未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；(6） 省级卫生行政部门规定的其他情形。第五十条 医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。第五十一条 卫生行政部 门应当在每年 2 月底前将上一年度评审的医院名单、评价结论、 评审工作总结及本年度评审工作计划报送上级卫生行政部门。第七章 附则第五十二条 各省、自治区、直辖市卫生行政部门会同中医药管理部门根据本办法制订评
27、审实施细则。第五十三条 本办法由卫生部负责解释。第五十四条 本办 法自发布之日起施行。1995 年/月 21 日卫生部发布的医疗机构评审办法卫医发1995）第 30 号）与本办法不符的，以本 办法为准。8级综合医院现场评审各专业组任务分工1.医院管理评审员第一章 全部条款的评审评价；第二章 2.1,2.2， 2.3， 2.4， 2.6， 2.7， 2.8 条款；第四章 4.1， 4.2，条款；第六章 6.1， 6.2， 6.3， 6.4， 6.7， 6.10 ，6.11；参加个案追踪及各系统追踪。参加人资源的评审评价。2，医疗评审员第四章 4.3 ，4.4，4.5，4.6,4.7，4.8，4.
28、23 条款及感染性疾病、中医、康复、疼痛、精神；进行个案追踪，药事和药物临床应用的管理系统追踪，危重症管理的管理系统追踪，病理管理的管理系统追踪。进行临床与单病种质量管理与持续改进，参加人资源的评审评价。参加医疗相关所有条款的评审评价。3，3.药学评审员第一章 1.2.5 条款；第三章 3.1. 2.1,3.2.1,3.5， 3.10.2.1 条款； 第四章 4， 14，1 5， 2， 3， 4， 5， 2， 4， 4， 5. 2. 5 条款； 第六章 6， 6.5 条款；进行药事和药物临床应用的管理系统追踪。4.护理评审员第五章全 部条款的评审评价；第三章 3.1，3.2， 2，3. 2，
29、3.3， 3，3.4，3.7，3. 8，3.9，3.10 条款； 参加人力资源的评审评价。参加医院感染管理的管理系统追踪；参加危重症管理的管理系统追踪；参加个案追琮。5.院感评审员第三章 3.4 条款；第四章 4.19， 4.20 条款；进行医院感染管理的管理系统追踪。6.医技评审员第四章重点负责对检验、病理、影像、输血、高压氧、其他特殊诊疗管理与持续改进。7.后勤评审员第一章 1. 4.4. 2,1.4.5 条款； 第二章 2.8.1,2.8.2 条款； 第六章 6.8,6.9 条款。8.信息管理评审员第六章 6.5 条款；第七章 日常统计学资料收集评价。重点是：自评期 6 个月间，医院在病
30、案首页质量管理、DRG5 分组管理工作的评估及评价分析报告；抗菌药物临床应用专项整治活动指标；医院运行棊本监测指标;单病种质量控制指标；重返类指标；医院感染控制的监测指标。临床路径统计指标。9.财务物价评审员第六章 6.6 条款；第二章 2.5 条款第七章 日常统计学评价【概述】医院运行、医疗质量与安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗质量持续改进的结果
31、源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努。本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。医院运行基本监测指标部分项目及数据，源自于医院统计和财务报表。医疗质量与安全监测指标是以过程核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现。一、医院运行基本监测指标【概述】通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。【监测指标】(1） 资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2，全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护士数、医技人数；3，医院医用建筑面积。(2） 工作质量1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者人院、出院
32、例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。6.住院患者死亡与自动出院例数。7.住院手术例数、死亡例数。8.住院危重抢救例数、死亡例数。9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。10.新生儿患者住院死亡率。(3） 工作效率（项目及数据引自医院财务报表） 1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率（%)。4，床位周转次数。(4） 患者负担项目及数据引自医院财务报表） 1.每门诊人次费用（元），其中药费（元：)。2，每住院人次费用（元），其中药费（元）。(5） 资产运营（项目及数据引自医
33、院财务报表） 1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出义百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收人、医用材料收人比率。7.人员费用支出厂&元业务收人。（新增！）10(六）科研成果评审前五年）1.参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。（可选）2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。二、住院患者病种监测指标【概述】为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标并发症与患者安全）为重点。以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。本细则中引用的疾病名称与 ICD10
34、 编码采用卫生部办公厅关于印发疾病分类与代码（修订版）的通知（卫办综发2011）166 号）。本细则中引用的手术名称与 ICD 9 一 CM 一 3 编码采用国际疾病分类手术与操作，人民军医出版社，第九版临床修订本2008 版(刘爱民主编译）。【监测指标】(一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。分母：年龄18 岁的全部因某疾病出院总例数。分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：某病种的”死亡”出院患者；属
35、于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。有以下十八种重点疾病及 ICD 10 编码：1.急性心肌梗死主要诊断 ICD 10:121 122 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。2.心衰竭第一诊断 ICD 10:105 109,111 113,120 125，第二诊断 + 150 编码为心源性心衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能 I 级。3，脑出血和脑梗死主要诊断 ICD 10:160163 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术操作的患者。4.创伤性颅脑损伤主要诊断 ICD 10:306 编码为创伤
36、性颅脑损伤的非产妇出院患者。5.消化道出血（无并发症）主要诊断 ICD 10：K25 K28 伴有.0 2， 4 一 6 亚目编码，K29.0,K92.2 为消化道出血 (无并发症）的非产妇出院患者。6.累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为 ICD10：T00 T07 累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。7.细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断 ICD1().0，J10.0,J11.0，；J12 J18(不包括；J17)编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产-出院患者。8.慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码 ICD 10： J44.0，J44.1 为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患
37、者。9.糖尿病伴短期与长期并发症(1）主要诊断 ICD10，E10E14 编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。（2）主要诊断 ICD10:E10 E14 编码为糖尿病长期并发症肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇非新生儿出院患者。（3）主要诊断 ICD10:E10 E14 任何手术/操作 ICD 9 一 CM 3 编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。（4）主要诊断 ICD10:E10 E14 编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。10.结节性甲状腺肿 主要诊断 ICD-10；E04.1.E04.2 编码为结节性甲状腺
38、肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。11.急性闹尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断 ICD 10，K35.0，K35.1 编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇非新生儿出院患者。12.前列腺增生主要诊断 ICD 10，N40 编码为前列腺增生的。13.肾功能衰竭主要诊断 ICD 10，N17 N9 编码为肾衰竭。14.败血症成人）主要诊断 ICD10，A40A41 编码为败血症成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。15.高血压病（成人）主要诊断 ICD10 编码为 110 115 高血压病成人）的所有非产妇非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为-期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。
