1、 北京大学 2012-2013 学 年度 研究生 奖助学金 申请 表 填表日期： 年 月 日 简述 申请奖助学金理由（ 500 字以内） 本人保证以上所填情况真实有效 ，并愿意接受不定期考核 。 申请人签字： 姓名 性别 民族 出生年月 照片 院系 学制 学号 学生类别 硕士生 博士生 年级 学科门类 学术型 专业型 政治面貌 手机 (必填 ) Email(必填 ) 在校住址 拟申请奖学助学金 王文忠 王天成奖学金 闳材奖学金 （只能申请其中一项） 是否有违纪违法记录 是 否 学 习成绩是否 有不合格记录 是 否 获得学业奖学金情况 一等 二等 三等 无 学业奖学金额度 元 /年 是否享受（过
2、）资助 是 否（若受过资助请填写下面一行） 研究生期间受资助项目： 1三助 （名称 _ 年度 _ 金额 _元） 2 借款 _元 3 临时困难补助 _元 4 其他 奖学金 _元（名称 _ 年度 _ 金额 _元） 5 其他 _ 家庭经济收入 城镇 家庭人口共 _人，全家年收入 _元，人均月收入 _元 农村 家庭人口共 _人，当年各种收入总计 _元，人均 月 收入 _元 导 师 或 班 主 任 意 见 签字： 年 月 日 院 系 意 见 负责人（公章）： 年 月 日 研 究 生 院 意 见 负责人（公章）： 年 月 日 备 注 说 明 1. 本表为北京大学家庭经济困难的研究生申请奖学金所制，凡 经济困难，需要奖学金的同学请认真如实填写 ，保证所有信息的真实性； 2. 户口类别指农村户口或城镇户口；“每月收入”包括工资及奖金、福利、津贴等；“全家年总收入”指“农民纯收入”或“城镇居民生活费收入”的总和； 3. 有父母体弱多病（ 附相应证明）、其他经济来源等有关情况，请在“备注”栏说明 ； 4. 除需手写签字部分外，申请人请用 5 号宋体字填写，填毕后， 请用 A4 纸双面打印。 制表单位：北京大学研究生奖助办公室 联系人： 杨虎 、 张林 地 址：才斋（红二楼） 2110 室 、 2109 室 电 话： 62756356、 62753984
