1、 北京市 百千万人才工程 市级人选 申报 表 姓 名： 工作单位 ： 专业领域： 填表日期 ： 北京市人 力资源和社会保障 局印制 2 填 表 说 明 1.申请者应按有关要求逐项填写申请材料，填报内容和提供的证明材料要实事求是，不得弄虚作假 ,信息、材料不全或与实际情况不符的，视为无效申请。 填报内容与提供的电子版附件材料要一一对应，并标注顺序号。 2.“专业领域”请选择生物医药、医疗卫生、 土木 建筑、交通、 电子 信息、 机械、化工、治金、材料、能源、矿业 、 农业、环境、食品 、其他领域等，如选择“其他领域”请注明具体领域。 该项填报内容将作为评审分组的重要依据。 3.本表打印或复印均有
2、效，上报时，用 A4 纸双面打印，简单装订。 3 一、基本信息 姓 名 性 别 出生年 月 民 族 国 籍 党 派 身份证 号码 行 政 职 务 专业或专长 专业领域 （请看填表说明） 专业技术 职务 工 作 单 位 单位电话 工作单位通讯地址 邮 编 电子信箱 手 机 二、主要学历 （从大学填起， 6项以内） 起 止 年 月 校（院）及系名称 专业 学 位 4 三、主要 工作 经历 （ 10 项以内） 起 止 年 月 工 作 单 位 职务 /职称 四、主要学术团体兼职 （ 6 项以内） 起 止 年 月 学术团体 名称 兼 职 职 务 5 五、 科研工作基本情况及主要成 就 、贡献 （限 20
3、00 字 以内 ） 6 六、 获得 重要科技奖项 （ 10 项 以内 ） 包括国际重要学术奖项，国家三大奖，省、部级奖等 。 （ 如所获奖励 还未颁发 证书，需 到颁奖单位 开具证明。 ） 序号 成果（项目）名称 获奖 年份 奖项类别、等级、证书号码 本人排名 本人作用和贡献 （限 100 字） 1 2 3 4 5 6 7 七、 承担重大科技项目 （ 10 项 以内 ） 包括 国家或省部级重大科技专项、国家自然科学基金资助项目等各类重要科技项目 。 （ 应提供 项目书或合同书， 证明本人是项目主持人、子课题负责人或课题组成员。 ） 序号 起止时间 项目名称 立项机构 项目经费 本人作用和贡献（
4、限 100 字） 1 2 3 4 5 6 8 八、 已授权 发明专利情 况 （ 10 项 以内 ） 包括专利、软件著作权等。 序号 名称、专利号 批准年份 本人排名 本人作用和主要贡献（限 100 字） 1 2 3 4 5 6 9 九 、 代表性论文、著作（ 10 项 以内 ） 包括 论文、著作、 编写教材、研 究技术报告、重要学术会议邀请报告等。 （ 附论文、著作 、教材 首页和目录复印件， 研究技术报告、重要学术会议邀请报告附摘要。 ） 序号 论文、著作名称 发表时间 发表刊物或出版社名称 本人排名 本人主要贡献及引用评价情况（限 100 字） 1 2 3 4 5 6 10 本人保证以 上所填内容属实。 签 名： 年 月 日 所在单位 推荐 意见 盖 章 年 月 日 归口单位 推荐 意见 盖 章 年 月 日
